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1、系统性红斑狼疮的护理查房,钟荣钦，女 ，55岁 入院时间：2010-11-28 14:06,入院诊断 中医：红斑狼疮病 会阴血虚证,西医：1、系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎慢性肾衰竭（肾衰竭期）2、慢性肾炎3、社区获得性肺炎4、急性胰腺炎5、右下肢静脉血栓形成,简要病情,患者因“反复双下肢水肿4年，乏力纳差1年，加重1月”于2010-11-16日收入我院肾内科。于2010-11-23因病情加重转入ICU进一步冶疗。经冶疗后，患者病情好转，于2010-11-26转回肾内科。2010-11-28患者病情危重，因“肺部感染加重，右下肢静脉血栓形成”于当日14：06再次由肾内科转入我科冶疗。转入症见：患者
2、神志清，双侧颊部有隐隐的蝶形红斑，双上肢散在皮肤淤紫，右下肢浮肿明显，有多处大面积水泡，其中有一处泡皮已破，右下肢大腿根部以下可见片状淤血斑。生命体征示：T 37.2,HR 110次/分，R 22次/分，BP 118/70 mmHg。,转入后予双腔鼻导管中流量给氧，带入胃管予持续胃肠减压可引出淡黄色夹有暗红色血块胃内容物，予暂禁食。带入左锁骨下深静脉置管输液通畅，予多巴胺、生长抑素组液持续泵入。带入尿管固定在位可引出淡黄色混浊尿液。心电监护示：窦性心动过速。急查血气分析结果示：PH 7.54 ,PCO2 27mmHg ,PO2 64 mmHg。血常规结果示：WBC 34.0109L，HGB 1
3、00.0g/L ,PLT 15109L。生化结果示：K 3.73mmol/L ,BUN 32.66 mmol/L,TP 47.1g/L。凝血结果示：PT 20.5S,APTT 85S,TT 151.5S。遵医嘱予抗感染、护胃、化痰及抑制免疫等冶疗。测MBS Q6h，记24h出入量。20：00医生予调吸氧流量为3L/分。转入当晚共输注“O”型机采血小板1个冶疗量。,护理措施,一、一般护理 1、实行床边24h专人护理，病室保持干净、整洁、安静，避免强光刺激。 2、休息 绝对卧床休息，减少肾脏负担以降低机体代谢率，增加脏器血流促进组织修复和体力恢复，鼓励和协助病人翻身，防止压疮和肺部感染。 3、保暖
4、 注意病人保暖，病室温度宜保持在2528。患者四肢冰凉，予加盖棉被保暖，保持患者肢端温度。行床上擦浴时避免接触冷水。,4、呼吸道护理 严格无菌操作，保持呼吸道通畅，及时予吸痰护理，清除口鼻分泌物，注意观察病人痰液的颜色、性状及量。痰液粘稠时遵医嘱予雾化吸入，予定时翻身拍背。遵医嘱予口腔护理Bid。 5、吸氧 采用是简便易行的双腔鼻导管，严格遵守操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，以免干躁的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓形成，氧管每周更换两次，防止交叉感染。吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据病人病情遵医嘱予每天作动脉血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予
5、调整给氧流量。,6、患者留置经鼻胃管并持续胃肠减压，每班记录置管长度，每日更换固定胃管的棉绳和胶布，防止鼻部出现水泡，红肿，确保胃管固定在胃内，注意避免胃管脱出。观察和记录胃肠减压引出的胃内容物的量，性质，防止管道受压，变形，扭曲及打折，保持通畅。每天更换负压引流器。,二、密切观察病情变化,1、观察患者的神志情况及皮肤和肢端温度。密切监测患者体温、血压、心律、呼吸、尿量的异常变化。遵医嘱予使用多巴胺组液泵入，要严密监测患者的血压变化情况,使用完应及时更换。 2、严密控制体液摄入量，准确记录24小时出入量。注意患者血常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。观察病人皮肤色泽
6、弹性有无变化，有无腹痛加重，腹肌强直，肠麻痹等表现，及时发现坏死性胰腺炎，遵医嘱监测血尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化。,3、询问患者有无腹痛、腹胀情况，每4小时测量腹围。向患者解释不能使用止痛剂的原因,禁用吗啡，以防引起奥迪氏括约肌痉挛而加重病情。,三、护理下肢静脉血栓形成再发,1、每班随时观察患者双下肢皮肤颜色、温度情况，触摸双足背动脉搏动情况，测量双下肢大小腿腿围（测量方法：髌骨上缘15cm，胫骨结节下10cm）并记录，并对测量数据进行比较，观察患者下肢肿胀情况。如有差异，及时报告医生。,2、避免在双下肢进行穿刺抽血、输液。3、左下肢及右下肢腘窝、脚跟处予软枕垫高，右小腿予悬空。若病情允
7、许下鼓励患者在床上主动屈伸下肢运动，促进血液回流。4、避免挤压双下肢，严禁热敷、针刺和按摩，以防血栓脱落栓塞重要器官，如引起肺栓塞等。,四、用药护理,1、必须遵医嘱用药，应用0.9NS100ml甲泼尼龙琥珀酸钠500mg冲击治疗，控制狼疮活动，不得随意增减剂量或停药，注意药物的副作用。2、遵医嘱持续泵入生长抑素，首次用药时先缓慢注射0.25mg，连续用药时，两次用药输注给药间隔时间不能大于3-5分钟，以确保用药连续性。确保血药浓度。药液用完应及时更换。,3、抗感染 仔细询间有无药物过敏史，用药后密切观察。避免使用对肾脏损害及有毒性的药物，避免使用可引起药物红斑狼疮征候群的药物，如普鲁卡因酰胺、
8、磺胺类、氯丙嗪等。4、遵医嘱予应用多巴胺组液，尽量控制收缩压在110130mmHg，防止血压过低。用药过程中，应严密观察血压的变化，准确记录应用药物的名称、剂量、泵入速度及用药的时间，严密做好交接班工作。,5、遵医嘱予使用托拉塞米组液，应严密观察患者尿量情况，如果每小时尿量少于30ml,及时报告医生。6、遵医嘱输注“O”型机采血小板1个冶疗量。严格做好输血三查八对。防止输血反应发生。,五、深静脉置管护理,1、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，每班记录并交接置管长度，以防止导管脱出并下滑。2、观察穿刺点局部皮肤情况，每日用茂康碘伏消毒，消毒范围直径10cm，并更换敷贴，污染时随时更换。在敷贴旁注
9、明置管时间及更换时间。,3、每日更换输液器及输液泵延长管，三天更换三通活塞一次，确保连接管牢固密闭，严防空气栓塞。4、每天输液前确认穿刺管在血管内再进行输液。5、输液完毕用肝素盐水（配制方法：0.9NS100ml肝素钠注射液0.4ml）取35ml进行脉冲式封管，将穿刺导管口用肝素帽封闭，并用无菌方纱包好固定。,6、穿刺部位如发生红肿、发炎等现象，应及时报告医生，予拔除导管送细菌培养。当导管发生堵塞时，严禁用注射器向官腔内推注药液。,六、留置尿管的护理,（1）保持尿管通畅，严格无菌操作,及时更换引流袋。（2）引流袋高度不能高于耻骨联合水平。（3）若发现管道有阻塞或尿液有沉淀，应及时报告医生，进行
10、膀胱冲洗等处理。（4）保持会阴、肛门皮肤清洁、干燥；每日遵医嘱会阴护理一次，预防尿路感染。（5）尿管每两周更换一次，引流袋每7天更换一次。（6）病情稳定后，遵医嘱定时夹闭尿管，指导患者锻炼膀胱功能。,七、做好口腔护理,1、（口护液配制：0.9NS250ml双氧水10ml）遵医嘱予一日两次，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应患者做好解释工作，操作时应注意保护口腔粘膜，将纱布球拧干后再放入病人口腔内，以防吸入性肺炎的发生。2、观察口腔黏膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性；保持口腔及嘴唇湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。,八、皮肤及创面的护理,保持床铺的平整、松软，床单的干燥。每天温
11、水擦浴一次，保持皮肤清洁干燥。患者双上肢散在皮肤淤紫，遵医嘱予观察，予抬高双上肢。患者右小腿有多处大面积水泡，应及时抽出水泡内浆液，遵医嘱予TDP红外线冶疗仪冶疗，予湿润烧伤膏外涂水泡处，方纱保护。,九、大便的护理,1、预防便秘，必要时遵医嘱予药物直肠滴入，保持大便通畅。2、观察患者大便的次数，注意观察大便的颜色、性状、量、气味等。3、患者解出大便，应及时予清理干净，保持肛周皮肤清洁。患者肛周局部皮肤潮红，遵医嘱用药予茶籽油外涂。,十、心理护理,倾听病人的诉说，给病人精神安慰，耐心解答病人的各种的问题。给予相应的解释，告知患者禁食水的意义。解释给氧的目的及注意事项，消除患者对治疗的恐惧心理，帮
12、助患者转变角色，松弛紧张情绪，积极配合治疗，增加病人的安全感与战胜疾病的信心。,2010-11-29 10：00 评价 患者神清，偶有咳痰，偶能自行咳出少许白色粘痰，自诉无胸闷、呼吸困难现象。遵医嘱予改单腔鼻导管给氧3L/min。心电监护示：窦性心动过速。遵医嘱仍予禁食及胃肠减压，观察胃管可引出淡黄色胃内容物。观察水泡处表面有少许淡黄色渗液，予棉垫覆盖保护。转入17小时总入量为1380ml，总出量为153ml（其中尿量为100 ml）17小时 HR 104-120次/分，BP106-146/70-86 mmHg,其余生命体征平稳。,病情及冶疗（11.29-11.30）(29/11)12：30
13、医生予行左股深静脉穿刺置管术，置管深度为15cm，过程顺利。14：30 医生予行床边CRRT冶疗。16：00 测患者MBS为16.3 mmol/L，遵医嘱予胰岛素组液泵入。23：00 遵医嘱予输“O”型血小板1个冶疗量。 (30/11)12：00(昨日检查患者胃内容物结果示：隐血阳性反应)观察胃管引出暗红色液，遵医嘱予0.9NS500ml洗胃，可冲洗出等量澄清液。予0.9100ml云南白药4g从胃管注入并夹闭2小时。,2010-11-29 追加护理措施,1、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，严密观察穿刺点局部皮肤情况。 2、床边CRRT治疗可消除毒素及多余水分，注意观察管道连接是否严密，密切观
14、察透析反应。每4小时监测肾功能，凝血功能和电解质变化。观察病人的意识状态及生命体征，并注意观察患者有无烦燥，呼吸困难，脸部潮红，兴奋，痛苦等反应，观察透析液的颜色并记录透析时间，脱水量。注意观察病人的脱水程度，以维持有效的循环血容量，纠正酸碱失衡。,3、遵医嘱予胰岛素组液泵入视血糖调速。使用胰岛素组液过程中，必须严密监测患者的血糖变化情况。4、输注“O”型血小板1个冶疗量，输血时严密监测患者是否出现输血反应。,2010-11-30 追加护理措施,1、观察患者有无继续出血等情况发生，是否出现血压进行性下降，大便次数有无增多，有无胃肠道出血、胃管是否继续引出血性液。2、遵医嘱予继续禁食、持续胃肠减
15、压，两小时后观察胃管引出液体的颜色、性状及量等并记录。,2010-12-01 08：00评价：患者在间断使用胰岛素组液作用下，血糖波动在7.1-14.3 mmol/L。观察胃管留置胃肠减压可见引出淡黄色胃内容物。患者HR80-136次/分，BP138-168/86-92mmHg，SPO2 92-97%。24小时入量2721.5ml，出量3584ml（其中纯脱水量2794 ml）。,病情及冶疗（12.01-12.02）,(1/12)05：30患者HR 136次/分 BP168/88mmHg。遵医嘱予0.9NS10ml西地兰0.2mg缓慢静脉推注。06：00患者HR 133次/分，BP 166/8
16、4 mmHg。遵医嘱予地西泮5mg肌注。10：00遵医嘱予停禁食，予米汤100ml鼻饲。14：00遵医嘱予输“O”型悬浮红细胞2。16：00测患者CVP 28cmHO2，遵医嘱予减慢补液速度并予密切观察。,（2/12）10：00测患者CVP 25cmH2O，报告医生，遵医嘱予观察。16：00测患者MBS为16.2 mmol/L，遵医嘱予观察。23：55 患者K+3.1 mmol/L，遵医嘱予0.9NS20ml+10kcl 40ml泵入。00：00测患者CVP 24cmH2O，遵医嘱予观察。,追加护理措施,1、遵医嘱予使用西地兰注射液，禁止快速静注，应严密监测患者心率、心律的变化，。2、遵医嘱予使用地西泮注射液，注意观察患者神志、面色、生命体征、血氧的变化，并观察用药后的反应。3、遵医嘱予鼻饲米汤，注意观察患者有无呕吐、返流、呛咳现象。,4、输注“O”型悬浮红细胞2，输血前做好三查八对，输血时严密观察患者是否出现输血反应。5、遵医嘱予补钾，补钾速度不宜过快。每日总量不超过8g，每次浓度为0.3-0.45，定时检查肾功能变化，避免高钾血症。6、密切观察患者血压、心率的变化，注意监测CVP的变化并准确记录，以便病情判断。,
