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1、辨证眼目,提 纲,证候的内涵,辨证的方法,辨证的眼目,如何提高辨证技能,1,2,3,4,辨证眼目, 证候是从整体上把握人体内外各部的联系，对收集的各种生理病理现象进行逻辑推理而产生的一种整体功能关系失调的病理模型。, 证候表现为一组症状、体征（证候）的、一种个体对致病动因作出反应时所处的状态。,证候是经验和理念 相结合的产物,辨证眼目,包括年龄、性别、精神状态、一般情况（身高、体重等）、饮食嗜好、居处和工作的地域环境、时令气候、职业、就诊和发病时间、发病诱因、既往病史、家族史等。,辨证所需的 基本信息,症状体征信息 （尤重主症）,素问.征四失论曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或
2、伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷。”,1,2,非症状体征信息,辨证眼目,信息的综合分析、逻辑推理, 症状 体征（舌象、脉象等） 病因 病位（如表里、脏腑、经络、形体官窍等） 病机（如寒热虚实等） 病性（如外感、内伤等，还包括病机、邪正关系及其斗争发展趋势）, 禀赋（遗传背景） 体质 精神状态,圆觉经：“十二部经清净眼目。”略疏：“良以推穷迷本，照彻觉源，是以理贯群经，义无不尽，於此若解，诸教焕然，若不了之，何知正道，故云眼目。” 元刘埙隐居通议文章六：“盖古人作文，俱有间架，有枢纽，有脉络，有眼目。”,眼目：关键之处 。,辨证眼目,病因、病位、病机,治疗的主要靶向,辨证
3、眼目,八纲辨证,气血津液辨证,脏腑辨证,经络辨证,六经辨证,卫气营血辨证,三焦辨证,病因辨证,辨证的方法（一）,辨证的方法（二）,方证辨证,所有的辨证方法只为找到眼目！,辨证的难点：,1.无症 2.症状的病机不显 3.寒热虚实的错杂 4.舌、脉、症相逆,四诊的误漏、盲点：,1.观察不仔细 2.问诊不细致到位 3.舌脉误诊漏诊 4.先入为主,辨证眼目,女，32岁，2003年6月5日初诊。主诉：月经量明显减少半年。自诉半年前无明显诱因出现月经量较以往明显减少，每次行经2 d，每天用卫生护垫一张即可，经色暗红质黏，无臭，无腹痛，但腰膝酸软，头晕，口苦咽干，手足心热，舌质红，苔黄腻，脉细数。末次月经：
4、2003年6月1日。陈慧侬医案,病机：,阴虚湿热,治法方药：,治以滋阴化湿，方用参麦散合二至丸配伍三妙散加减。,辨证眼目,王XX，男，11岁，因发热15天，于1959年2月23日住某医院。经住院检查，初步诊断：1.双侧支气管淋巴腺结核，左侧已纤维化；2.高热待查。曾给予链霉素、青霉素、对氨柳酸钠、异菸肼、氯霉素、金霉素等药物，并服中药青蒿鳖甲汤加味等养阴清热之剂。而患儿之高热持续月余之久，未见减退，最高体温达42，每日午后两度热势上升，至早则稍降。虽然体温在40以上，而患者自觉并不发热。于3月23日请蒲老会诊，其脉弦涩，其舌色黯，面无热色，右胁下痛而不移，口不渴，大便自调，小便亦利。蒲老默思良
5、久曰：此 发热也。蒲辅周医案,观其体温虽高而自觉反不热，是无表热可知；口不渴，便亦不结，是无里热又可知；脉弦涩，胁痛不移而舌质黯，是血瘀发热，已可征信。遂议用活血化瘀之法，方用血府逐瘀汤加减。,血瘀发热,发热的病因是什么？,辨证眼目,1岁小儿，就诊时已经腹泻四个月，虽经治疗仍无向愈之象。观原服处方为葛根芩连汤、藿香正气散、七味白术散等。刻诊小儿面色不华，精神萎靡，毛发稀疏，大便日4-5行，甚则10余行，舌苔白厚，指纹紫滞。王崇仁医案,接下来该怎么办？,详细询问大便情况： 大便颜色：多为草绿色； 何时作泻：多为食后即泻； 大便何状：多为稀水带泡沫； 大便气味：酸腐臭秽。,肝胆热盛，木旺乘土,病机
6、：,柴胡、黄芩、白芍、木香、黄连、茯苓、防风、焦三仙,问诊技巧（一）,辨证眼目,问诊技巧（二）,施某，女，42岁。2003年12月4日初诊。 主诉：鼻塞两周，背心发冷十天，右眼充血胀痛一周。 病史：两周前出现咽痛，继之鼻塞流涕，咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛，在上海嘉定某医院就诊，见右眼结膜充血（+），角膜（-），瞳孔（-），诊断为右眼结膜炎。给予病毒唑液、信利妥液滴眼，金霉素眼膏涂眼，抗病毒口服液口服，用后无效故来就诊。 刻下：咽痛、咽痒而咳，痰少，鼻塞，口干，后脑不利，背心发冷，纳呆，大便日行而干，右眼充血胀痛。病程中无发热，病初无恶寒。检查：右眼结膜充血明显，咽部充
7、血，两肺呼吸音正常。舌淡红而胖，苔薄白，根部淡黄腻，脉细。邢斌医案,1.表证或里证？ 2.是寒还是热？,辨证眼目,一、背心发冷的可能病机是什么？,1.风寒袭表 2.阳气亏虚,但患者发病之初并无恶寒，亦无背心发冷，而是几天后才出现的，因而不像是感受表寒之邪，倒像是邪气伤正后引起的。,仔细询问,患者平素在冬天较常人怕冷，平素不口干，大便日行而通畅。 再结合舌淡红而胖、脉细。,阳虚之体,二、咽痛、咽痒、鼻塞、咳嗽痰少、鼻塞、右眼充血胀痛、口干、大便干、苔薄白，根部淡黄腻。,感受风热，风热袭表、上攻、渐有入里之势。,风热之邪伤正，阳气不能温分肉。,阳虚感受风热,桑菊银翘与附子细辛同剂,辨证眼目,方证辨
8、证：一种高层次的辨证方法,以方剂的主治病症范畴及该方组方之“理法”为基础，通过对病人表现出来的主要病症(或病机)与“方证”相符与否的分析，选择合乎理法的方剂主治疾病的一种辨证施治方法。（朱邦贤）,可根据方剂的效能及主要适应证(主症)与患者的主症进行对应，从而确诊为某方证，直接投于某方治疗即可。,方证辨证发源于张仲景伤寒论， “有是证用是方”。,辨证眼目,方证辨证运用要领：,储备足够的名方。 刘渡舟：对伤寒论、金匮要略、医宗金鉴杂病心法要诀及方剂教材上所选历代名方都要烂熟于胸。,善于抓主症。 如桂枝汤、痛泻要方、小柴胡汤等。,大致遵循“以患者的主诉（主症）为线索，有目的地和选择性地诊察（四诊），
9、随时分析、与方剂验合”的程序。,辨证眼目,患者张某，女，40岁，2003年12月18日初诊。主诉上腹部痞满不适。,询问有无气冲、胸闷、心悸、头晕等症以判断是否属于水气上冲的苓桂剂类证。,半夏泻心汤证？,验证：询问有无呕恶、肠鸣、下利等症。,有,无,患者回答头目眩晕，胸闷胁胀，但并无心悸、气冲感觉。,感觉少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大,询问有无口苦,主症：心下痞结，口苦头眩，胸闷胁胀。,患者回答有。,小柴胡汤证,刘渡舟抓主症赏析,辨证眼目,某女，32岁。主诉胃脘疼痈，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐
10、清涎绵绵不绝，且头额作痛。（刘渡舟医案）,60岁妇女，剧烈头痛并反复呕吐，干呕从夜至天明。头顶百会部、太阳穴处贴有梅干，用毛巾缠头，在床上呻吟，痛苦不巳，烦躁欲死，睁眼即眩晕。颜面微潮红，心下部膨满，感有停滞。压之不适，即作噫气。全身乏力，手足冷 。舌湿润，脉沉微迟。 （矢数道明医案）,陈x x，男，49岁。证见头痛以巅顶为甚，伴眩晕，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦迟无力。（刘渡舟医案）,1.“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。 2.“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。 3.“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。 4.“呕而胸满者，茱萸汤主之”。,吴茱萸汤 （吴
11、茱萸、人参、生姜、大枣）,辨证眼目,陈某，女，年七十余，于一九七五年七月间请出诊。患者高热半月有余，神昏也已一周，经当地治疗无效。诊见：四肢厥冷，过肘过膝，面向床里倦卧，重衣厚被，包裹严实，呼吸急促微弱，声音低微，口渴饮热开水，神昏谵语；儿媳谓肛门时有青黑液体自流，并谓已不食者六七日，自然无物可下；舌边尖淡白，舌苔灰黄而厚，但不燥不腻，脉乍数乍迟，极微极细。,赵守真治验回忆录医话品读,1,前人有谓厥冷过肘过膝者，为真寒之的证，因拟从寒厥论治。,出得房间，至客厅处方。书通脉四逆汤未毕，即闻患者“哎哟”一声，声音高亢，直达户外，因而生疑，遂入房再诊。,2,辨证眼目,细询之：患者肢体虽冷，腹部却热，
12、自用冷布鞋底贴在脐腹部，鞋底热则易之，口虽渴却思冷饮，但因畏寒身冷，不敢喝冷开水。再诊其腹，初按之肤虽冷，久之则灼手，脐下有硬结，“累累如串珠”。再察其舌，舌边尖虽淡白，但舌苔却极紧实，且苔下之舌质，隐隐深绛色。,此热深厥亦深之热厥证也，治当急下以存阴。,3,辨证眼目,然则，患者水谷未进、神志昏糊者已六七日，且呼吸微弱，气息奄奄，脉乍数乍迟，元气已极衰败，随时有倾复之危，岂耐大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实）之攻伐？先用独参汤，吊住患者的元气，再用大承气汤峻下热结。患者依法服药，大承气汤服下约一小时，出现腹痛矢气，三小时后，先泻下了一点点黑色污水， 矢气益频，后又泻下半痰盂小粪粒与黑水，奇臭无
13、比！次日复诊，脉出厥回，予益胃养阴善后。,4,辨证眼目,陶某某，男，21岁，桐城民教村人，磨坊从业人。患者为驮贩，晓行晚归，沐风栉雨，习以为常。 1943年8月9日就诊：昨日忽然病倒，恶寒发热，头痛项强，有汗恶风，脉浮缓，舌苔白。,龚士澄医话品读,针对上述病症你如何辨证用药？,1,见其是桂枝汤证，试投桂枝汤1剂。服后汗较多而寒热不减，又增口渴尿黄，面如蒙垢。,问题出在哪儿？,2,陶父央我请叶师来诊，师谓我从太阳病论治无可非议，奈患者涉水饮凉是又夹暑湿见证，即投东垣清暑益气汤2剂。两日后各症悉减，独低热自汗不除，因其能进糜粥，陶自停药以冀自愈。,3,辨证眼目,8月15日病剧变，陶父仓皇奔请叶师，
14、甫进门，我另一师戴星甫先生亦接踵而至，二师会诊：患者大汗淋漓，汗液稠粘而冷，身壮热，四末凉，心下悸，肉瞤动，头昏目眩，身振振若无所依，语声低微，偶或一呃。我惟屏息静侍。二师诊毕，皆称脉极微细欲伏，舌苔虽黑但润泽。随即转至另室，吸烟品茶，沉思片刻后，几乎异口同声说：“ 证！”命我径书 2剂。撮药即煎，限一夜服尽，另以蒲扇灰合煆牡蛎粉外扑止汗。病家请求坐镇，留宿留饭。将近子夜，已尽药1剂，再诊则汗收热减，呃停，困倦思睡，脉亦渐起，继进原方。翌日上午，患者转危为安。戴师返回龙冈，患者由叶师调治数日乃渐痊愈。,4,“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
15、“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”,真武汤证 （白术、生姜、附子、白芍、茯苓）,如何提高辨证技能？,实践,反思,总结,清代温病大家吴鞠通：“进与病谋，退与心谋。”,1,2,3,大量研读名家医案 撰写读书心得体会,江瓘名医类案、俞震古今医案按 、柳选四家医案、王孟英医案、张氏医通、医学衷中参西录、丁甘仁医案、蒲辅周医案、程门雪医案、刘渡舟医案、赵绍琴医案、范中林医案、龚士澄医案、张文选温病方证与杂病辨治、黄仕沛经方医案选,大量熟记名方、验方,推荐阅读医案类著作,共勉!,辨证眼目,初等医生：开方医生。 二等医生：用药医生。 三等医生：辨证医生。 四等医生：入细医生。 五等医生：最上等医生。,岳美中将中医分为五等：,名老中医之路,
