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1、强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis，AS 临床诊疗指南解读,【概述】,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。发病年龄通常在1331岁，高峰在2030岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。,AS的病因未明,遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。 AS的发病和HLA-B27密切相关。 AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90%左右。,强直性脊柱炎的特征,有明显家族聚集倾向AS 的早期表现之一为骶髂关节炎病理变化集中在肌
2、腱端周围和韧带附着于骨的部位炎性外周关节炎常为病程中的突出表现炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肺、肠道和皮肤,【临床表现】,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)腰背部或骶髂部疼痛和/或晨僵 肢带关节 (肩和髋关节炎)及外周关节下肢大关节炎为本病外周关节炎的特征之一附着点炎 跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌 腱末端病在本病常见 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,【临床表现】,眼：1/4 的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍 肺：极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。 主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见
3、于3.5%10%的患者。 AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。,外周关节炎,跟腱炎,眼炎,临床诊断线索,炎性下背痛对诊断强直性脊柱炎很重要,2009 年ASAS 炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为： 以下5 项中至少满足4 项： 发病年龄40 岁； 隐匿起病； 症状活动后好转； 休息时加重； 夜间痛（起床后好转）。 符合上述4 项指标诊断AS 炎性背痛的敏感性为79.6%；特异性为72.4%。,临床体征,骶髂关节炎（骶髂关节压迫、骨盆挤压与分离试验、4字试验阳性） 颈椎活动受限（枕壁距0cm） 胸椎活动受限（扩胸度5cm ） 腰椎活动受限（Schober试验4cm、 指地距减小 ） 其它：外周关
4、节炎、跟腱炎、眼炎,枕壁试验（颈椎活动度）,胸廓扩展试验（胸椎活动度）,量化测定方法 患者直立,双手上举置脑后,用软尺测量 第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差 阳性值:2.5cm,Schober试验受限（腰椎活动度）,4cm 指地距减小,骨盆挤压试验，4字试验,实验室检查,在疾病活动期可有血沉、CRP和血清IgA的升高 类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性 关节液呈炎性改变,影像学: X线片,外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏） 肌腱端病变（附着点骨糜烂或骨刺形成） 骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变） 脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹
5、节样脊柱）,外周关节病变,外周关节病变,女性 32岁,肌腱端病变,肌腱端病变 （附着点骨糜烂或骨刺形成）,骶髂关节炎性改变,不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变,1.耳状，裂隙状， 少动关节； 2.覆盖透明软骨周围衬以滑膜； 3.上部为非关节的韧带部分，中下部为滑膜关节； 4.骶侧关节透明软骨厚2-3mm ，髂侧纤维软骨薄1mm。,骶髂关节特点,正常, 级强脊炎,级,级,级,强脊炎晚期改变,1、滑膜关节间隙:裂隙状S形低密度影,间隙大于2mm. 2、骨皮质:骶骨面薄1-2mm,均匀一致,边缘清晰.髂骨面厚,不均匀,由前到后逐渐变薄.,正常骶髂关节CT,骶髂关节炎分级,级：可疑 级：轻度骶髂关节炎
6、 级：中度骶髂关节炎 级：关节融合强直,级,级,级,AS患者髋关节损害CT表现,AS的脊柱X线改变,30,如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,X线片: 双侧骶髂关节炎级以上, 单侧级以上 临床表现 炎性下背痛 腰椎活动受限 扩胸度减少确诊:骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,1984年纽约标准的诊断敏感性差,诊断敏感性83%,特异性98% AS前期：5-10年；有症状到诊断8.9年 尤其对早期或不典型者很易漏诊(1.5%-10%患者表现不典型),32,2018/10/18,X线骶髂关节炎是一种后期表现,放射学前阶段,放射学阶段,(韧带钙化),33,2018/10/18,ASAS关
7、于中轴型SpA的分类新标准,腰痛3个月,发病年龄45岁,影像学上骶髂关节炎* + 1项SpA特点#,HLA-B27 + 2项SpA其他特点#,*MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎,# SpA特点:炎性腰痛;关节炎;附着点炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高,敏感性 82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）,ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society,或,国
8、际强直性脊柱炎(AS)评估工作组(ASAS),34,2018/10/18,ASAS关于周围型SpA的分类新标准,关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项,银屑病 炎性肠病 前驱感染史 B27阳性 葡萄膜炎 影像学骶髂关节炎(放射学或MRI),关节炎 附着点炎 指(趾)端炎 炎性背痛 SpA家族史,敏感性75%,特异性82.2%,加如下1项,加如下 2项,35,2018/10/18,强直性脊柱炎的诊断路线图,下背痛伴明显晨僵或夜间痛及对NSAID反应好,骨盆X线片,骶髂关节正常或不明确,骶髂关节炎,是,HLA-B27,阳性,阴性,骶髂关节的压脂相MRI,评价有无引起下背痛的 非AS原因,否,36,2
9、018/10/18,AS 应与下列疾病相鉴别,椎间盘突出椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病多只限于腰部疼痛，活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲触诊在脊柱骨突有12 个触痛扳机点所有实验室检查包括血沉均正常。主要区别可通过CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。,37,2018/10/18,AS 鉴别 -弥漫性特发性骨肥厚（DISH） 综合征,DISH:至少4个连续椎体前纵韧带骨化;椎间盘形态正常;无椎小关节硬化骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,DISH,AS,38,2018/10/18,AS 鉴别 -致密性骨炎,强直性脊柱炎 局限性侵蚀和硬化,致密性
10、骨炎 均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,AS,39,2018/10/18,AS 鉴别 -致密性骨炎,均匀一致骨质硬化;边缘分界清;无骨破坏,AS,40,2018/10/18,AS 应与下列疾病相鉴别,反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节病（IBDA） 幼年发病的脊柱关节病（JSpA） 分类未定的脊柱关节病（USpA）,41,2018/10/18,银屑病关节炎,42,2018/10/18,银屑病关节炎,43,2018/10/18,银屑病关节炎,44,2018/10/18,引发下背痛的原因多种多样,机械性:约占97% 内脏疾病:2%
11、非机械性:占1%,肿瘤(0.7%) 感染（0.01%） 脊柱关节病（0.3）,45,2018/10/18,机械性下背痛(97%),特点 疼痛随活动而加重 可伴背肌紧张和脊柱旁肌肉压痛及背部活动受限 不伴晨僵先天性脊柱侧弯，腰椎间盘突出等,46,2018/10/18,内脏疾病导致下背痛(2%),来自盆腔,肾及胃肠病变特点 在下背部无明确的压痛点 活动或休息对下背痛无明显影响腹膜后脂肪肉瘤、卵巢乳头状瘤、胃癌等,47,2018/10/18,平片上的髋关节结核难与 AS单关节受累鉴别,两者均可出现髋臼和股骨头骨破坏及关节间隙变窄,48,2018/10/18,髋关节结核与AS单髋受累鉴别要点1,CT或
12、MRI:融骨性破坏和关节周围肿胀软组织包绕(白箭头)提示结核,CT:结核,MRI:结核,49,2018/10/18,髋关节结核与AS单髋受累 鉴别要点2,随访看放射学进展情况:进展较快,如1-3个月内出现软骨下骨破坏,死骨形成提示结核 结核进展以月计 化脓感染进展以日计 炎性关节炎(AS,RA)进展以年计,50,2018/10/18,强直性脊柱炎与结核鉴别,结核,骶髂结核:关节面骨破坏重,多伴脓肿形成,可形成死骨和窦道,强直性脊柱炎,51,2018/10/18,【治疗目标、方案及原则】, 缓解症状和体征消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。 恢复功能最大程度地恢复患者身体功能，如
13、脊柱活动度、社会活动能力和工作能。 防止关节损伤要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。 提高患者生活质量包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。 防止脊柱疾病的并发症防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。,52,2018/10/18,治疗方案及原则,AS 尚无根治方法 及时诊断及合理治疗 非药物、药物和手术等综合治疗 保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形 必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。,53,2018/10/18,病员教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分加强病人教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如
14、游泳),合理参加运动与娱乐保持正确的立姿、坐姿,治疗方案及原则-非药物治疗,54,2018/10/18,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2006),教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,NSAIDs,中轴,DMARDs,局部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,外周,55,2018/10/18,首选。改善症状 不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等 通常建议较长时间持续在相应的药物的治疗剂量下使用。 NSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异,持续规则使用24 周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。 禁止2种以上NSAID合
15、用,药物治疗-非甾体抗炎药（NSAIDs）,56,2018/10/18,药物治疗-生物制剂,抗肿瘤坏死因子- 拮抗剂包括： 依那西普（Etanercept）：益赛普、恩利 英夫利昔单抗（Infliximab）：类克 阿达木单抗（adalimumab）：修美乐 这些药物治疗AS 已经经过多项随机双盲安慰剂对照试验研究评估，总有效率达50%75%左右。,57,2018/10/18,药物治疗-柳氮磺吡啶,活性成分主要是磺胺吡啶 可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关 起效常4-6周,为增加耐受性, 递增法增至2.0g/d,维持1-3年 适于伴外周关节明显受累的活动期,对脊柱和肌腱端病无效或疗效不佳(仍可试用
16、于脊柱型早期,尤其伴肠道炎症者),58,2018/10/18,一般不主张全身应用 顽固性肌腱末端病和持续性滑膜炎可局部皮质激素治疗 眼色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制 对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗 对全身用药效果不好的顽固性外周关节（如膝）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔34 周，一般不超过23 次/年 对那些顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT 引导下的骶髂关节内注射类固醇激素。 类似足跟痛样的肌腱末端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗。,药物治疗-糖皮质激素,59,2018/10/18,沙利度胺（Thalidomide）可用于男性难治性AS 初始剂量50mg/d，每10 天递增50mg，至200mg/d 维持不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。 对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。甲氨蝶呤和抗风湿植物药可用于AS 外周关节受累者，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，还需进一步研究。,
