《静脉麻醉临床中应用课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉麻醉临床中应用课件（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、静脉麻醉临床中应用,概 述,静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 全凭静脉麻醉（TIVA）是指所有麻醉用药（包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经静脉给药的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的 TCI靶控输注（Target Controlled Infusion TCI),利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，一种用药方案TIVA是TCI技术发展的基础,静脉麻醉的历史,自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应用，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉松弛剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开创了新纪元 依托咪醋(1972年) 咪达哇仑(1
2、976年) 异丙酚(1977年) 芬太尼(1964年) 舒芬太尼(1974年) 阿芬太尼(1976年) 瑞芬太尼(1996年) 泮库溴铵(1968年) 阿曲库铵，维库溴铵 (1983年) 罗库溴铵(1996年),药物投送系统的进展,1628 证实药物可由静脉血通过心脏泵入静脉并分布全身脏器 Willian Harvey 1853 发明注射 Alexander Wood 20世纪10年代发明了机械输液泵 20世纪40年代电子输液泵问世 1981 提出BET给药方案，计算机辅助给药技术诞生 Helmut Schwilden 1996 第一个商业化靶控输注泵DIPRIFUSOR出现 Kenny Ga
3、vin,实施TIVA(TCI)的药理学理论基础,药代动力学模型 生物相位概念 时量相关半衰期 药物相互作用,房室模型,中央室和周边室:根据药物转运速率的不同,机体内又划分一个或若干个房室，处于中心位置的房室叫中央室，其余各房室统称为外周室 中央室血供量大而分布容积小、分布速率快，药物能迅速混合的部分，如血浆或肺循环 周边室血供量小而分布容积大、分布速率较慢 外周室，如内脏或肌肉及脂肪组织 理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述,Keo,排除,K10,V2 外周室,V3 外周室,V1 中央室,注射,k13,k
4、31,k21,k12,三室模型,k12、k21、k13、k31：药物按一级动力学转运的速率常数 k10：药物按一级动力学消除的速率常数,药物模型还有再循环模型、全身生理药代动力学模型、混合药代动力学模型、生理药代药效动力学模型等,生物相概念（效应室）,大部药物不能在血浆中发挥作用，在发挥疗效之前必须转运至作用部位（如受体、离子通道或酶等），这个部位即生物相位（或效应室） 这个概念可以预测药物达到最大效果所需时间的能力,与效应室相关药代动力学概念,Ke0:为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数 t1/2Ke0 :指药物在血液和效应部位达到50%平衡时所需的时间 Ke0：大的药物在血浆和效应室间达
5、平衡速度越快，相反平衡速度越慢 t1/2Ke0越小，该药物峰值效应出现快 了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临床用药非常重要,静脉推注后效应室药物浓度与t1/2Ke0的关系,随着t1/2Ke0 的增加，效应室药物浓度达到峰浓度的时间也增加，峰值浓度也减小，药物效应滞后时间也增加,庄心良等。现代麻醉学 （第3版，人民卫生出版社）。380、974页,静脉麻醉药单次给药后Keo和t1/2Keo,药代动力学的几个概念,药物的消除速率（RE）是指单位时间内被机体消除的药量 血浆清除率（CL）是指单位时间内血浆中的药物被完全消除的血容量 血浆清除率=药物消除速率/血药浓度（CL=RE/C），其单位是ml
6、/min 消除或转运速率常数(k)，是药物在单位时间内消除或转运的百分率（k=CL/Vd） 消除半衰期（t1/2）为机体消除一半药物所需的时间 一级消除动力学中，t1/2=0.693/k，可以看出，t1/2值大小与CL成反比，而与Vd成正比,时量相关半衰期,即使是短效药物如芬太尼反复应用或剂量过大时，同样存在药物蓄积和苏醒延迟问题 Shafer发现某些静脉麻醉药当持续输注一定时间后，中央室的药物浓度下降速率随持续给药的时间的延长而减缓 针对上述现象，Hughes等提出时-量相关半衰期（Context - Sensitive Half-time）的概念,时量相关半衰期,t 1/2cs （cont
7、ext-sensitive half-time, CSHT）指持续输注某药物一定时间后停止输注效应室浓度下降50%所需的时间， 与消除半衰期不同，CSHT不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同 反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间，对于指导准确、合理地使用静脉麻醉药物具有重要意义,几种常见药物的CSHT,Hughes M A, et al. Anesthesiology. 1992; 76(3): 334-341.,药物的时量相半衰期与消除半衰期,Cp50与Ce50,Cp50 是使50%的病人对于切皮、气管插管等伤害性刺激没有体动反应的血浆浓度。但这个概
8、念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差 Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度，当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50=Ce50 Ce/p50反应了药物作用的相对强度，相当于吸入麻醉药的MAC。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有不同的作用受体和机制，所以静脉麻醉药联合应用时，其麻醉强度不可能简单的相加,药物不同效应的 Cp50(ng/ml),联合用药药代动力学影响,相加作用：两种药物合用时的效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体并对这
9、个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用 协同作用：两种药物分别作用于不同部位或受体，使合用时效应大于各药单用效应的总和 敏感化作用：同时合用两种药物，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物敏感性增强 拮抗作用：两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗和非竞争性拮抗,给药方法分类,单次注入 药物随时间呈指数衰减 不能维持有效浓度 血浆浓度与效应部位浓度不平衡 难以满足长时间手术麻醉要求,单次注药后三室模型的血浆浓度变化 在快速分布相，药物从中央室（V1）向快速周边室（V2）、慢速周边室(V3)和体外转运。在慢速分布相，药物从V2向V1，以及从V1向V3和体外转运。在终末相
10、，药物从V2和V3向V1转运，从V1排出,分次注入,分次注入是指先静脉注入较大剂量的静脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度 静脉麻醉发展的100多年来，分次注入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今广泛应用于临床 它具有起效快、作用迅速及给药方便等特点 此方法血药深度会出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的要求,静脉给药方法反复单次给药,叶铁虎、罗爱伦主编静脉麻醉药P266,单次剂量给予后，迅速达到高峰的血药浓度可能会超过实际的治疗浓度，继而下降的血药浓度又很快会低于治疗浓度，需要再一次的剂量来
11、维持。 而反复单次剂量的给予会出现锯齿样的浓度波动，造成麻醉忽深忽浅,连续注入,连续滴入或泵入，是指病人在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度 本方法避免了分次给药后血药深度高峰和低谷的跌宕波动，不仅减少了麻醉药效周期性的波动 血浆浓度需45个半衰期，才能平稳 不适于麻醉诱导 药物容易过量 苏醒延迟,持续静脉注射,单次+ 持续静脉给药,持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4-5个半衰期，芬太尼等药物需15h以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。,效应室浓度,“
12、Bristol” 方案,Robert FL et al. Anaesthesia. 1988 Mar;43 Suppl:14-7.,TCI输注方法,靶控输注（Target Controlled Infusion TCI)是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给药静脉给药方法,靶控输注（TCI）,治疗窗,静脉全麻的优点,诱导迅速 对呼吸道无刺激、病人舒适 苏醒较快 苏醒期恶心、呕吐发生率低 不燃烧、不爆炸 无污染以及操作方便不需要特殊设备等 其中无须经气道给药和无污染是跟吸入麻醉相比最为突出的两个优
13、点,静脉全麻的缺点,可控性差：麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境 存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用 单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药 药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应,得普利麻全静脉麻醉1086方案,推注负荷剂量: 1.5 2 mg/kg 6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr 40 min后减为 8 mg/kg/hr 2 hr后减为 6 mg/kg/hr 此方案可维持血药浓度于4 g/ml,TIVA实施方案,得普利麻全静脉麻醉975方案,975方案: 同10 8 6方案，血药浓度维持 3 3.5 g/ml
14、优点：简便、实用、对设备要求不高 缺点：不能保证需要的靶浓度,TIVA实施方案,丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉,诱导：2-4ug/kg，可稀释成10- 20ml静注 0.05-0.25ug/kg/min 计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2.55mg/kg/h瑞芬太尼0.2 ugg/kg/min（TCI4.08 ugL）,当用于3小时滴注时，苏醒最快。7min神智恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟,丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉,诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8g/kg 麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3g/kg/h 术后拔管者，手术结束前45-60分钟停用舒芬太尼的治疗指数比较好,靶控输注（TCI）
15、,TCI：靶控输注（Target Controlled Infusion TCI)，是以药代 -药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，一种合理的用药方案。通过控制药物注射泵，实现药物血浆浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药的系统,如何进行TC的管理I,TCI泵 专用型泵: Diprifusor”TCI系统是丙泊酚预充注射器（PFS）的专用型TCI泵 通用型泵 计算机-输注泵TCI系统,TCI泵内设置的药代动力学参数不同 目前国内外主要有四模式：Marsh、Shafer、Tackley 、Schutler药动学模型 药代动力学
16、模型主要与年龄、体重、性别等变量有关,商业化的TCI泵的一般特征,输入病人详细资料 识别靶控药物的浓度 设置并调整靶浓度 显示要求的靶浓度 持续显示计算的血药浓度变化 显示计算的效应部位(脑)的药物浓度 预计达到靶浓度时间及病人清醒时间 显示输注速率和使用药物总量,Graseby3500泵输注泵,如何实现TCI,年龄：16-100岁体重：30-150公斤药物靶浓度：0.1-15g/ml靶浓度如超过10g/ml，需经确认后才有效,输入病人参数的范围,如何设定TCI的初始浓度,设定目标浓度 血浆靶控输注:血浆药物浓度为目标药物浓度 效应室靶控输注：效应室药物浓度为目标药物浓度,血浆靶控输注的特点,血浆浓度迅速上升至设定值 效应室浓度上升相对缓慢 所需效应产生明显滞后 适应于老年人、心脏病及ASA -病人,效应室靶控输注的特点,效应室浓度迅速达到设定值 血浆浓度产生明显的超射 迅速产生预期的中枢效应 血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制,效应室靶控与血浆靶控输注的比较,血浆靶控与效应室靶控输注起效时间的比较,
