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1、围产期感染,围产期感染特点,母可无症状 母感染 = 围产儿感染 围产儿感染 = 有症候 母感染率可能低， 围产儿感染率更低 围产儿感染：母原发重，继发轻,围产期感染病生理,感染率：早孕期（20周 仅10%可通过B超等综合检查助诊,围产期感染的诊断征候,母有症状 母无症状,风疹（RuV） 85%有 分娩异常新生儿推测孕期感染阶段,TOXO、 CMV、 RuV 15%无 HSV发作时有，可无症状排毒 梅毒80%无症状 需找病原等， 受条件影响,围产期感染的诊断检测,血清学 测特异性抗体IgM、IgGIgM持续时间长，4912月，准确性？母感染不等于胎儿感染！ 胎儿有无感染需进一步找证据！需找病原
2、培养 可知病原及药敏 PCR 快,围产儿感染病损,风疹：心脏病、CNS损害 水痘、CMV、HSV： 致盲、聋 、智低等 CNS损害、 肢体畸形 TOXO：CNS 、肝脾肿大等损害 HBV、HIV、梅毒：不致畸 但致脏器损害,严重者死亡,常见性 cost-effect！ 危害性 有较准确的诊、治手段,围产期感染筛查，希望早发现筛查条件：,符合筛查有：梅毒，乙肝，艾滋病,一、 妊娠期无乳链球菌 （GBS）感染GBS是阴道定殖微生物之一,危害,妊35 37周筛查,等临产后治疗可减少GBS耐药可降低新生儿早发型 GBS 败血症美国19972002从2.0降至0.4 ( P .0001) 孕产妇GBS病
3、率：1993年21% 降至1998年 0.23 活产ACOG . No 279 2002 AJOG.2005;192:1167,妊娠期GBS感染,例 1： 宫内严重感染伴多脏衰38岁，妊3产0，24周因B超宫颈口开作环扎术。29周破膜入院。予硫酸镁、希舒美、地米治疗。2d 后脉100/min ,阴道分泌物绿色，无臭，7h后39.4oC ,WBC20.567.4x109/L, 拆线后分娩死婴，宫颈培养GBS , 虽改抗生素，患者仍肺炎、中毒性休克，B超子宫回声不均，作子宫切除术。血及相关培养均GBS，对头孢、青霉素敏感，红霉素耐药。,叶蓉华等.中国妇产科临床杂志 2008，9：63-4,例 2
4、30岁,初产妇，规律产检，11.1周初检，尿培养少量GBS；23.6周有泌尿系症状，尿培养仍少量GBS，未及治疗自愈。39.7周因无胎动入院。30分钟破膜，4分钟后自产死男婴，3093g，浸软，羊水清，无臭。 尸解：先天性GBS感染致死胎。,Gibbs RS. N Engl J Med 2007;357:874-84,GBS感染与早发性新生儿肺炎死亡,北京儿童医院1953-2004年新生儿肺炎死亡200例 与34例非感染死亡对照，用PCR与 Southern blot 法测GBS DNA：研究组 对照组 P GBS检出率 26%，65% 3%，18% 7d （97例）高37%， 72% ：13
5、 %， 52 % 0.01，0.05 早发型 GBS + 中：39%为早产儿 其他高危因素：LBW、PROM、羊水异常邓江红等.中华儿科杂志2006；44：850,GBS 筛查时机、方法,妊 35 37周筛查, 如（+），等临产后治疗可减少GBS耐药 妊期已有GBS细菌尿或感染，不必筛查ACOG . 2002 No 279， Am JOG.2005;192:1167我国筛查率低与取材部位（外阴，阴道口， 肛周等处）、培养方法等不规范有关！,GBS 诊断方法,培养：* 取材自外阴，阴道口，肛门括约肌、肛周 等处，不能取宫颈、穹隆处* 置转运培养基实验室* 青霉素、头孢过敏者作红霉素、克林霉 素敏
6、感试验 PCR：美FDA已认可产时用，40100分钟出结果* 敏感性，特异性，预示值均97%100%* 缺点：不能作药敏,ACOG 2002年推荐产程中 需要治疗以预防新生儿 GBS 感染,生过GBS 感染婴儿 本次妊娠GBS 细菌尿 本次妊娠GBS筛查培养+ （除非未临产作剖宫产并无PROM） 不知GBS状态，有：- 临产37周- 破膜18h- 产程中体温38 0 C,ACOG2002年推荐产程中 预防新生儿 GBS 感染,青霉素 500万U IV即刻后 250万U q4h 至分娩结束， （￥60元） 氨苄青霉素 2g,以后1g q4h IV， 对青霉素至今均无耐药报告如青霉素过敏： 头孢三
7、代 2g IV q8h分娩期用至少4h或至分娩结束，（￥233元） 红霉素 500mg q6h IV 或 克林霉素 900 mg q8h IV 均有耐药可换万古霉素 1g IV q12h 至分娩结束ACOG . 2002 No 279， Am JOG.2002;100:1405-12,* 征候（仅1020%有） 孕期8090%为潜伏梅毒，无征候注意生殖道溃疡、全身皮疹. 诊断主要靠：* 梅毒血清学检测： 最好立等结果非梅毒螺旋体 VDRL 、RPR、TRUST、 USR梅毒螺旋体 终身阳性，如FTA-ABS、 TPHA /TPPA * 高危病史,孕妇并梅毒的母婴传播特点,梅毒期别上：* 早期（
8、一、二期）母婴传播约80%，* 晚期渐，2年后性传播停止，但母婴传播仍10% 妊娠时间上：最早可9周内感染，但多数在1624周，妊娠越晚先天梅毒越多，危害越大36周或分娩前30日治疗效差或无效,诊治关键： 尽早在婚前、孕前与孕期作梅毒血清学筛查以早发现、早诊断、早治疗 梅毒期别越早，传给胎儿机会越大，危害越大 梅毒治疗越早，疗效越好妊娠期梅毒未治、未规范化治疗、治疗至分 娩4周，新生儿应驱梅治疗妊娠期梅毒治疗首选青霉素，如过敏则脱敏后治疗,孕妇治疗方案,早期 苄星青霉素240万u IM qw 1-2次 1年以上 苄星青霉素240万u IM qw 3次费用： 64元而新生儿驱梅治疗需： 5006
9、00元 如怀疑神经梅毒，水青霉素18002400万u /d静点x1014d 如青霉素过敏则脱敏后治疗 红霉素不能治疗先天梅毒 随诊特别重要！CDC STD Guideline 2006,孕妇治疗后随诊特重要！,复查RPR ，4周1次；用避孕套，性伴治疗 分娩后半年1次，至少2年连续复查血清RPR 滴度 高危孕妇于妊2832周、分娩期复查血清RPR滴度 B超监测胎儿（水肿、肝脾大、腹水、大而厚胎盘） 不规范治疗表现为：1、治疗后1d，需重新开始,美国CDC 2006 STD治疗方案,脐血与循环血血清学能确诊？,母血中非特异性与特异性抗体均可经胎盘到脐血与婴儿循环血中呆较长时间 婴儿循环血中非特异
10、性抗体（RPR）3月下降， 6月消失 婴儿循环血中梅毒螺旋体特异性抗体(TPAb)可持续15月，如18月仍+，为先天梅毒 故生后脐血与1月内循环血血清学无意义，除非： RPR滴度4倍于母血有意义 生后38周出现症状 19S-IgM +,可诊为先天梅毒 （但如 - 无帮助）但CDC不推荐,妊娠期梅毒总结,所有孕妇均应在早妊期做筛查 高危孕妇妊2832周及分娩前复查 新生儿离院前必需有母血清筛查结果并初步确定有无先天梅毒？治疗？ 母儿随诊梅毒血清反应极重要有必要为怕胎儿先天梅毒而作人流？梅毒是惟一能在宫内治愈的病越早治疗，先天梅毒机率越低,三、妊娠期慢性乙肝防治,我国是乙肝感染及病毒携带大国，占全
11、国传染病第二位，占传染病死亡率第四位，经推广出生后免疫后（国家埋单）患病率已下降： 成人乙肝HBsAg携带率由1992年的9.75%2006年的7.18% 5岁以下儿童乙肝HBsAg携带率已降至0.96% 健康报2008年4月22日,妊娠期HBV感染 围产儿感染结局,明显比成人差！感染婴儿8595%成慢性肝炎， （成人仅510%）其中2530%严重肝病与肝癌 （成人530%）,HBV母婴传播危险（1）,急性乙肝：早孕期 10% 晚孕期 80%90%流产、早产不增加畸形,慢性乙肝：肝功能异常HBsAg携带,- 取决于母HBV感染状态：HBsAg+而HBeAg -，如新生儿不免疫： 1020%HB
12、sAg+及 HBeAg+，如新生儿不免疫：90% HBV-DNA高载量：HBV-DNA 105拷贝/ml 绒毛毛细血管上皮有HBV-DNA,HBV母婴传播危险（2）,HBV母婴传播危险（3） 时间上,主要在分娩期：占8595%， 通过血和生殖道分泌物，产后密切接触通过新生儿生后主、被动免疫预防 宫内传播：占515%，尚无法预防！ 为预防母婴传播：,预防HBV母婴垂直传播 - CDC，2006,所有新生儿生后乙肝疫苗免疫 所有孕妇均筛查HBsAg有高危因素者（仅占50%） ：IVDU、多性伴/STDs史、母+、保健工作者、给HBV携带者作家务等 HBsAg+产妇所生新生儿生后12h内 必需接受H
13、BIG与乙肝疫苗免疫,新生儿免疫 为预防或降低母婴传播母 HBsAg + （或不明）被动免疫 HBIG 100IU（ 200IU ）生后 12、1月主动免疫 乙肝疫苗（重组酵母）10g生后 12、1月、6月母 HBsAg 乙肝疫苗（重组酵母）5g -5g -5g 2000g早产儿应生后延长1月或出院时完成 肝病学分会、感染学分会慢性肝炎防治指南 2006年1月 ACOG No 86, Oct 2007,母HBsAg（ + ）新生儿生后主、被动免疫 降低分娩期母婴传播主被动免疫可预防9597% HBV感染如单主动免疫，仅预防87.8%HBV感染，但均不能防宫内已感染者 母有高危因素或不明状态 免疫可减少85 95%婴HBV传播ACOG PRACTICE BULLETIN NO86. OG 2007;110:94154,健康报2009年4月22日报导,上海市自1992年将乙肝疫苗纳入免疫 规范管理以来HBsAg携带率： 人群中： 6.78% 4.4% 7岁以下儿童：2.44% 1.5% 5岁以下儿童： 0.96% 健康报2008年4月22日如宫内感染免疫是不能阻断的！,如何界定乙肝携带者的婴儿有无感染？ 宫内传播？分娩期传播？必需随诊半年、一年！因母血中HBV Marker、HBV DNA 均可经胎盘污染胎、婴儿血，需一年排尽随诊时间意义重大！,
