《比伐芦定在急诊pci术中抗凝》由会员分享，可在线阅读，更多相关《比伐芦定在急诊pci术中抗凝（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、比伐芦定在急诊PCI术中抗凝的 新证据与再评价,急性心梗的病理生理学机制,冠脉内斑块破裂、血栓形成,STEMI急诊PCI中的抗栓治疗,急诊PCI是急性心梗的最佳治疗策略尽管成功开通病变血管、建立TIMI 3级血流，但由于高血栓负荷和操作造成的血管损伤，支架血栓发生风险仍较高围术期抗栓和抗凝治疗对预防支架内血栓发挥重要作用,ATIII Xa + IIa (1:1),普通肝素,1930s,ATIII Xa,静脉间接 Xa抑制剂,2002,IIa,直接凝血 酶抑制剂 比伐芦定,2004,ATIII Xa + IIa (Xa IIa, 2-4:1),低分子 量肝素,1980s,II, VII, IX,
2、 X(Protein C,S),华法林,1940s,Xa,口服直接 Xa抑制剂,2008,IIa,静脉直接 凝血酶抑 制剂,1990s,口服直接凝血酶抑制剂,IIa,2010,抗凝药物研究简史,水蛭素,黄达肝葵钠（安卓）,阿哌沙班（拜瑞妥）,达比加群酯,N Engl J Med.1995;332(20):1330-5.,比伐芦定与肝素对比,Bivalirudin vs. Heparin / GPI 在STEMI/急诊PCI中的证据,*Stopped early due to slow enrollment,1.HORIZONS-AMI Stone GW et al NEJM. 2008;358
3、:2218-30; 2.EUROMAX Steg PG et al NEJM. 2013;369(23):2207-17; 3.HEAT-PPCI. Shahzad A et al Lancet. 2014;384(9957):1849-58; 4. BRAVE 4 Schulz S et al EHJ.2014;35(34):2285-94.; 5. Han YL et al JAMA. 2015;313(13):1336-46; 6.Matrix Valgimigli M et al NEJM. 2015;373(11):997-1009.,3602 pts with STEMI with
4、 symptom onset 12 hours,Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years; angio FU at 13 months,HORIZONS-AMI Trial,N Engl J Med 2008;358:2218-30.,HORIZONS-AMI: 30天结果,NACE,Major bleeding,MACCE,Death,N Engl J Med 2008;358:2218-30.,HORIZONS-AMI：确立了比伐芦定在直接PCI中的作用,P0.01,P0.01,P20
5、 min and 12h Randomized in ambulance or non-PCI hospital Intent for primary PCI,UFH*/LMWH GPI Per standard practice*actual median UFH dose: 61 U/kg,Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus, 1.75 mg/kg/h infusion) + prolonged optional infusion (PCI dose or 0.25 mg/kg/h) (provisional GPI only),Aspirin + P2Y12 in
6、hibitor (any) as soon as possible,Primary endpoint: 30-day death or non-CABG related major bleeding Key Secondary endpoint: Death, Re-infarction or non-CABG major bleeding at 30 days Clinical FU at 30 days and 1 year,EUROMAX Trial,主要终点,死亡或非CABG相关大出血,次要终点,死亡、心梗或非CABG相关大出血,N Engl J Med 2013;369:2207-1
7、7,EUROMAX：30天结果,The HEAT PPCI Trial,1829 STEMI patients scheduled for emergency angiography,HeparinUFH dose: 70 U/kg,Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus, 1.75 mg/kg/h infusion) (provisional GPI only)， No prolonged optional infusion,Primary efficacy endpoint: MACE (death, stroke, MI, uTVR) at 28 days Prima
8、ry safety endpoint: major bleeding (BARC 35) at 28 days,Lancet. 2014; 384(9957):1849-58.,Lancet. 2014; 384(9957):1849-58.,HEAT PPCI Trial：28天结果,在当代医疗实践中，STEMI患者直接PCI中比伐芦定是否优于肝素？,The BRIGHT Randomized Trial,Han YL et al. JAMA 2015;313:1336-1346.,BRIGHT研究,2194 patients with AMI eligible for emergent P
9、CI Aug, 2012- Jun, 2013; 82 Chinese sites,Bivalirudin alone (PCI后延长静滴平均234 min) N=735,Heparin alone N=729,Heparin plus tirofiban N=730,Clinical follow-up at 30 days and one year,R,clinicaltrials.gov number: NCT01696110,1endpoint: NACE (death, MI, iTVR, stroke, any bleeding) 30 days 2endpoints: NACE
10、1 year, MACCE & bleeding 30 days and 1 year,Multicenter, randomized, open-label, active controlled study,PI: 韩雅玲；指导委员会：韩雅玲，陈纪言，荆全民；临床事件委员会：齐向前，刘朝中，袁晋青,JAMA 2015;313:1336-46.,1年主要终点（NACE）事件生存曲线,1年缺血事件生存曲线,JAMA 2015;313:1336-46.,1年出血事件生存曲线,JAMA 2015;313:1336-46.,HIT,30天NACE：主要预设亚组分析结果,JAMA 2015;313:13
11、36-46.,30天出血事件：主要预设亚组分析结果,JAMA 2015;313:1336-46.,MATRIX Program,8404 patients were enrolled (NSTE-ACS or STEMI),Trans-Radial Access (N=4197),Trans-Femaral Access (N=4207),Randomised 1:1,Bivalirudin (N=3610),Heparin GPI (N=3603),Stop Infusion (N=1811),Prolonged Infusion 0.25 mg/kg/hr 6h or 1.75 mg/kg
12、/hr 4h (N=1799),Trial Design,Randomised 1:1,Randomised 1:1,PART 1,PART 2,PART 3,Lancet,2015,385(9986):2465-76.,N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.,MACE,NACE,MATRIX研究30天主要复合终点结果,N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.,N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.,MATRIX研究 PCI术后持续应用比伐芦定对缺血和出血结果的影响,BARC 3 or 5 bleed
13、ing,重要研究中的主要出血：比伐芦定 vs 肝素,%,比伐芦定 vs 肝素 GPI：急性支架血栓,P 0.05,JAMA. 2015;313:1323-24,本研究确为延长PCI后比伐芦定注射时间的临床效果提供了有价值的证据：延长用比伐芦定是安全的，并可以作为减少支架内血栓的有效策略,使每位患者都能得到最理想的个体化抗栓效果是抗栓治疗所追求的最终目标。我们需要更多的BRIGHT类似的临床研究，才能实现这一目标,Dr. David P. Faxon,Dr. Matthew A. Cavender,Carey Kimmelstiel教授（美国Tufts大学医学院）评价BRIGHT研究,是符合当代
14、医疗实践的临床研究，79%的患者选择桡动脉路径99%的患者行PCI，DES使用率99%以上独立的临床事件委员会,但是开放标签试验没有使用新型P2Y12受体拮抗剂,TCT 2015, San Francisco,比伐芦定 vs. 普通肝素：对患者真正最佳的治疗方案,PCI围术期应用比伐芦定的多中心、大样本回顾性研究,韩雅玲等, 中华心血管病杂志, 2016, 44(2): in press.,2013.07 2015.10，国内88家中心共入选患者3271例患者，SCD、NSTEACS和STEMI分别占5.0%、44.6% 和50.4%69.3%术后维持滴注比伐芦定，其中高剂量占53.7%，中位数术后静滴时间2.5 (1.0,4.0)h,PCI围术期应用比伐芦定的多中心、大样本回顾性研究,
