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1、1,子宫内膜癌的诊治进展,北京大学人民医院妇产科 魏丽惠,2,子宫内膜癌流行病学,是女性生殖道常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的20%30% 近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。 有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为4050/10万. (Sorosky 2008) 2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位，死亡率为1.6/10万。 (Parkin et al. 2005),3,子宫内膜癌流行病学,在我国，尽管缺乏全国详细的
2、统计资料，但子宫内膜癌也呈现上升状态。 对2004-2005年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，前十位恶性肿瘤死亡率中，女性恶性肿瘤死亡率:子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居的第七位;子宫颈癌为2.84/10万，位于第九位。卫生部2008年中国卫生统计提要,4,子宫内膜癌分型,I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80。发生在绝经前或围绝经期妇女、多为晚绝经 (50岁)，肥胖，合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病大多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。 组织类型：主要为子宫内膜腺癌.,5,子宫内膜癌分为两型,型：非激素依赖型，占1020%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经
3、后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌（Uterine papillary serous carcinoma，UPSC）、透明细胞癌(clear cell carcinoma)等。,6,子宫内膜癌的相关基础研究,7,子宫内膜癌与基因,癌基因 K-ras基因突变：子宫内膜癌中36.4%，其基因突变率存在种族差异 。 抑癌基因PTEN突变率：子宫内膜癌中为23%，PTEN表达缺失率：ER（+）/ PR（+）癌组织中高，ER（-）/ PR （-） 癌组织中低。,8,P53与子宫内膜癌,p53过度表达者的生存率明显低于无p53过度表达的患者。 P53突变与肿瘤组织类型有关，在子宫内膜样癌的
4、发生率为10%，而在浆液性腺癌中则高达90%。 目前国内已有不少三级医院对子宫内膜癌患者常规进行P53蛋白和PTEN蛋白免疫组化，来进行初步的分子分型。,9,子宫内膜增生/癌前病变,10,子宫内膜增生 ISGP(1987）/WHO(1994,2003),特点：以细胞的异型性改变作为评估有无恶变倾向的重要标志 良性增生：不伴非典型性的单纯性增生不伴非典型性的复杂性增生； 非典型增生（癌前病变）：单纯性增生伴非典型性复杂性增生伴非典型性。,11,内膜增生与内膜癌,单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10 年左右发展为癌 单纯增生 随访15年1%可发展为癌80%病变可自然消退
5、 复杂增生 随访13年，3%可发展为癌，83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转。 非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45% 。 关键对孕激素治疗反应。,12,子宫内膜增生的转归,Kuman RJ,1985,13,子宫内膜癌的组织类型,14,病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987,子宫内膜样腺癌 Endometrioid carcinoma （1）纤毛状腺癌 Ciliated adenocarcinoma （2）分泌型腺癌 Secretory adenocarcinoma （3）乳头状腺癌 Papillary，villoglandular adenocarcin
6、oma （4）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinoma with squamous differentiation(不再用腺棘癌和腺鳞癌的名称),15,腺癌伴鳞状上皮化生,过去将伴有较为良性鳞状分化成分的子宫内膜样癌称为腺棘癌，认为其预后较好，将伴有明显异型鳞状上皮分化（恶性鳞状上皮成分）的癌称为腺鳞癌，认为预后不佳。 多年的研究发现：子宫内膜样癌的预后主要与肿瘤中腺体成分的分化程度有关，而与是否伴有鳞状上皮分化，及鳞状分化的好坏对于临床来说并不重要，该区分已没有意义；(Zaino, Kurman et al. 1991) “腺棘癌”和“腺鳞癌”的命名已被“子宫内膜样腺癌伴有鳞状分化”
7、所取代。,16,病理组织类型 国际妇科病理协会（ISGP）1987 （高危型子宫内膜癌）,浆液性癌 Serous carcinoma 粘液性癌 Mucinous carcinoma 透明细胞癌 Clear cell carcinoma 鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 混合型癌 Mixed carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 混杂癌 Miscellanous carcinoma 转移癌 Metastasis,17,子宫内膜癌的临床分期,临床分期（FIGO，1974） 手术病理分期（FIGO，1988 ）,18,手术病理分
8、期（FIGO，1988 ） Surgical Stage,a b c,a,b,19,手术病理分期（FIGO，1988 ） Surgical Stage,a b ca期：癌瘤浸润1919膀胱或直肠粘膜 b期：远处转移,20,子宫内膜癌诊断中关注的几个问题,21,诊断中的几个关注问题,75%子宫内膜癌均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女，因此仅根据症状难以确诊。 由于子宫内膜癌缺乏特有的临床症状，术前主要通过辅助检查诊断并确诊。 目前多以行分段诊断性刮宫、阴道彩色B超、宫腔镜下活检、CT、MRI检测,进行术前病理诊断及临床分期。,22,辅助诊断,（1）子宫内膜
9、活检：分段诊断性刮宫； 分期上有一定的误诊率，符合率86.8%，对子宫颈受累符合率为73.9%。 （2）B超检查：阴性预测值96% 。 术前诊断子宫腔病变的敏感率为98.7%，内膜癌符合率75.5%；绝经后5mm，年龄60岁，绝经后流血为高危患者 。,23,辅助诊断,（3）MRI、CT及PET CT：显示侵肌深度、腹腔脏器转移、腹膜后淋巴结转移。 MRI：准确显示病变范围、肌层受侵深度和盆腔淋巴结转移情况，有利于子宫内膜癌术前分期。期准确率为 88.9%,期为 75%,/期为84.6 %. PET: 均出现18F-FDG聚集病灶，有利于发现病灶 ，但对子宫内膜癌术前分期的诊断欠佳。,24,辅助
10、诊断,（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力5mm（绝经后）,内膜厚度5mm,观察抗炎,分段诊刮或 宫腔镜下活检,诊断与辅助诊断的选择,出血,（彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁）,29,子宫内膜增生的治疗,30,子宫内膜增生治疗,治疗子宫内膜增生-孕激素治疗 遵循个体化（individualize）原则 轻度非典型增生：黄体酮经前10d周期性用药 中度/重度：大剂量孕激素持续治疗3月，定期诊断刮宫，决定是否继续激素治疗或手术治疗。 要求生育者，粘膜正常后，促排卵治疗。,31,子宫内膜增生的药物治疗,孕激素:最常见药物 作用机理:直接作用于子宫内
11、膜,使之转化为蜕膜,而后萎缩；孕激素还具有抗血管生成作用,可抑制内膜增生 GnRHa 影响内分泌调节轴对子宫内膜产生间接抑制作用 直接抗增殖效应,32,子宫内膜增生的药物治疗,促排卵药物:可促进排卵,纠正排卵障碍所致不育。 达那唑：是雄激素类药物,为17a乙炔睾酮衍生物,具有弱雄激素作用,兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用。,33,单纯增生或复杂增生的治疗,孕激素： 甲羟孕酮 10mg /d 共10天 甲地孕酮 40mg/d 共10天 炔诺酮（妇康片）8-10#/d（0.625mg/#） 86%病变消退,未见转变为癌的病例。 10.7%复发，原因与肥胖、糖尿病、排卵障碍等有关。,34,子宫内膜增生
12、的药物治疗,芳香化酶抑制剂 (Aromatase inhibition,AIs) 抑制芳香化酶的活性 降低雌激素水平 绝经后, 可完全抑制雌激素合成 绝经前，单用AIs不能完全阻断卵巢中雌激素的合成。 AIs已用于促排卵及子宫内膜异位症,35,阿那托唑(Anatrozole,商品名:瑞宁德 芳香化酶抑制剂)治疗患子宫内膜增生的围绝经期、肥胖妇女 4例单纯型 5例复杂型 2例不典型 用药12个月,平均随访10.2月 子宫内膜全部转变为萎缩型 安全性和耐受性均好。Agorastos T, 2005,子宫内膜增生的药物治疗,36,非典型增生的治疗,大剂量孕激素治疗： 甲羟孕酮250mg-500mg/
13、d、甲地孕酮160mg/d， 用药3月后诊刮追踪 促排卵治疗： 有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经3-7天50mg-150mg/日促排卵 大剂量的安宫黄体酮的乙酸盐对复杂不典型子宫内膜增生想保留生育能力的患者来说,是安全有效的治疗方法。 Jobo T,2001,37,重度非典型增生的治疗注意事项,选用大剂量孕激素持续性治疗，3个月为1个疗程。药物治疗时应定期刮宫,以每疗程结束后经刮宫观察子宫内膜反应,如子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩,无增生现象,说明子宫内膜转化好,可停药观察； 对治疗后子宫内膜增生好转,但未完全恢复正常者,应继续用药; 对药物治疗后病变无好转或加重的顽固性病例及停药后复发者,应警惕癌变的可能,宜改行手术治疗； 在治疗时,应首先明确诊断,查清不典型增生的原因,如存在多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、垂体瘤等情况时,应作针对性治疗。,
