《唐福林-类风湿关节炎课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《唐福林-类风湿关节炎课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA）,慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病 靶器官主要为关节滑膜，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管、神经、眼等组织器官 是最常见的一种自身免疫性疾病，也是关节残疾的主要原因之一,流行病学,我国的患病率约为0.3% 女性多发，男女之比为1:3左右 可发生于任何年龄，40岁60岁间发病常见 其他因素如社会经济状况、教育水平、精神紧张等均可诱发RA 的发生,病因和发病机制,遗传易感性：HLA-DR 性别 环境因素：感染、吸烟、饮食等 免疫紊乱,目前尚无定论,病理,病理损害主要出现于关节滑膜 关节滑膜的炎症反应 滑膜血管增殖 侵蚀关节软
2、骨 软骨下骨破坏、关节腔狭窄和关节畸形 还可累及其他组织和器官，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处的结缔组织,Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2,RA滑膜中OC大量聚集,TNF+IL-1增加OC祖细胞移行,Libby Kindle
3、, et al. JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH, 2006, 21(2),193-206,基本病理改变1. 关节滑膜炎2. 血管炎3. 类风湿小结,临床表现,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 有时伴有多系统损害 病程和病情有个体差异 严重者可致关节畸形和功能丧失,临床表现关节症状,近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最常受累 对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵 最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现 重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活
4、不能自理,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,临床表现关节外表现(1),皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等 血液系统：贫血、血小板增多、Felty综合症 消化系统：肝酶升高 肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、Caplans综合症、肺间质病变,临床表现关节外表现(2),心脏：心包炎、瓣膜病变、冠状动脉炎 眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病 神经系统：神经受压 肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病 肾脏 淀粉样变性病 类风湿血管炎,临床表现特殊类型(1)
5、,Felty综合症关节炎；脾肿大；中性粒细胞减少；多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻,临床表现特殊类型(2),回纹型风湿症 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节； 好发于手指、腕、肩及膝关节； 所有症状在数小时或数天内完全消退； 实验室检查和X线均正常，滑膜液和滑膜组织无RA急性期的特征性变化； 50患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性改变,临床表现特殊类型(3),缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合症(RS3PE） Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with p
6、itting edema 临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，伴手背部的可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累 RF阴性,临床表现特殊类型(4),成人Still病成人Still病 临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎（即Still病）；临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。,实验室检查,活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可增高 补体多数正常或轻度升高 6080%患者有高水平RF 其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP抗体等对RA
7、诊断有较高的特异性,影像学检查,疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其他受累关节X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关节破坏、关节脱位或融合 CT、MRI早期诊断,X线进展分期(1),I 期（早期） 1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期（中期） 1* 骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏 2* 有关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外组织病损，如结节和腱鞘炎（带*者为病变分期的必备条件）,X线进展分期(2),III期（严重期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形如半脱位
8、、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条,（带*者为病变分期的必备条件）,诊断,诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相） 典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早期诊断,RA1987年ACR分类标准,晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于1小时，持续6周。 三个或三个以上关节区域的关节炎：14个关节区域（双侧：PIP、MCP晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）中至少3个
9、区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续6周。 手关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎，持续6周。 对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，持续6周。 类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。 血清RF：RF阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于5%。 X-改变：手和腕关节的后前位相可见典型的RA影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎的相关改变）。,满足以上4条分类标准、在除外其他疾病后可以诊断RA。,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节
10、数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或C反应蛋白,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小于20mm/h 符合五条或五条以上并至少连续2个月者为缓解,下列情况不能认为疾病缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热,鉴别诊断,骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏 防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者生活质量是最高目标,治疗药
11、物治疗,NSAIDs DMARDs 糖皮质激素 生物制剂 植物药制剂,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏,DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤,非生物制剂DMARD治疗建议,高
12、,中,低,24,6且24,6,否,有,疾病活动度,病程(月),预后不良指征,起始点,疾病 活动度,不良预后 特征 ,不良预后 特征 ,2A,病程小于6个月,疾病 活动度,起始点,不良预后 特征 ,不良预后 特征 ,2B,病程6-24个月,疾病 活动度,不良预后 特征 ,起始点,不良预后 特征 ,2C,病程大于24个月,Leirisalo-Repo M, et al. ACR 1999. Abstract number: 357.,传统DMARD不能有效抑制RA骨侵蚀,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节
13、计数,关节破坏,炎症症状,n=145,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节计数,关节破坏,炎症症状,n=145,糖皮质激素(1),迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs,糖皮质激素(2),激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以
14、防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次 伴关节外损害及Still病者用常规剂量,GC副作用,青光眼,骨质疏松,诱发或加重溃疡病,还有 ,植物制剂,雷公藤 青藤碱 白芍总甙,生物制剂,TNF拮抗剂在中-长期RA的应用,对MTX单药治疗反应不佳 同时病情高度活动、有预后不良特征的患者 或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。 用于MTX联合或续以其它DMARDs治疗反应不佳 同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素 专家小组认为用其它非生物制剂DMARDs代替MTX应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异,TNF拮抗剂在早期RA的应
15、用,建议应用TNF拮抗剂联合MTX治疗 从未接受过DMARDs治疗 病情高度活动 病程不超过3个月 具有预后不良的特征 同时患者没有治疗费用限制,治疗外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,治疗其他,免疫治疗：血浆置换、免疫吸附等 自体外周血干细胞移植疗法,治疗策略,治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药,治疗注意事项,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药，但可依
16、据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,影响预后指标(1),尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,影响预后指标(2),有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差(完）,Thank You！,
