病毒感染与Sepsis

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1、1,病毒感染与Sepsis -病证互补 -从手足口病谈起,北京儿童医院 陈贤楠,2,应对手足口病：挑战和机遇,行政应对有余 丙类传染病管理(所谓的法制轨道)； EV71感染诊疗指南； 强调“确诊”；零死亡； 早发现/早诊断/早报告/早治疗;,恐慌心理 过度就诊和诊断 流行病学资料缺乏 重症病死率是否下降？,出发点：肯定成绩、总结经验、 思考问题、探讨理论,3,问题的所在？“疾病观”,病因学疾病观： 一菌一病;单病因单机制,系统医学疾病观：感染是宿主和病原体相互作用 （ host-pathogen interaction)复杂性不确定性互为因果网络调节,如何看待金标准、RT-PCR阳性、神经源性

2、肺水肿和心脏损害？,4,对临床医生各种 不切实际的要求： 五明白： 2.明白确诊是什么病！,5,SIRS/sepsi是系统医学疾病观,感染+SIRS感染炎症反应综合征;炎症/免疫应答反应SIRS有5：感染、免疫、代谢、凝血、凋/亡,6,“病证互补”的涵义,“病”传统的疾病观 “证”系统医学疾病观综合征(症)、症候群、病理生理状态 “互补”即对立统一重症EV71脑干脑炎;肺出血;循环衰竭EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS,互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性 延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观;医学上中医与西医;,

3、7,学习和实践Sepsis概念1.,Sepsis概念提出是社会、医学需要是病人/医师的需要；(当前公共卫生事件) 是感染/炎症/免疫概念沿革的结果 Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及,8,Sepsis当前存在问题,20年历史取得临床医师、研究学者和流行病学者的关注，认识差异分歧仍存(定位？临床诊断的应用？)；发病机制不清；发生率增加；病死率不降 作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大 调查资料显示,9,对sepsis概念的定位调查,10,sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会,公众对“sepsis”认知度的国际调查（Crit Care Med 2009; 37:

4、16770）显示：其公众认知度仍然不高(1230%) 述评(Crit Care Med 2009; 37:352)指出“ICU人应该从修道院般的病房里走出来，以sepsis为契机，大力进行公共健康推广运动”。,11,学习和实践Sepsis概念2.,Sepsis理论发展：系统生物学与系统医学；感染微生态学 Sepsis的分型：临床分型与免疫学分型 Sepsis的实践：ICU、急诊/灾难医学 学术名词规范化和公众语言的普及,12,Chrousos GP et al.interactive functional specificity of the stress and immune respons

5、es: the ying,the yang,and the defense against 2major classes of bacteria The Journal of infectious diseases 2005;192:551555,G-菌sepsis,G+菌sepsis,13,14,组织灌注参数毛细血管再充盈时间3s血浆乳酸3mmol/L 炎症参数白细胞(109/L):34; 10%I/T比值0.2血小板(109/L) 10mg/dl或2SD PCT8.1mg/dl或2SD IL6或IL870pg/ml 16sPCR阳性,新生儿sepsis诊断标准(推荐稿)Pediatr Cr

6、it Car Med 2005,6（suppl3）:s45,15,FIRS,sepsis,Sever sepsis,Septic shock,MODS,胎儿炎症反应综合征：存在2项或2项以上下列表现： 呼吸急促(呼吸频率60次/分)呻吟/三凹 体温不稳定(37.9 ) 毛细血管再充盈时间3s 白细胞计数( 34,000109 /L ) CRP10mg/dl IL-6或IL10：70pg/ml 16SrRNA Gene PCR阳性,1项或更多SIRS标准伴感染症状和体征,Sepsis伴低血压或单个脏器功能障碍,严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持,完全支持治疗下仍存在多器官衰竭,新生

7、儿感染过程发展模式图,death,16,原发性BSI: 无确定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大肠杆菌) 继发性BSI: 由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎) 早发性BSI: 出生后72h内（反应垂直传播，如GBS ） 晚发性BSI： 出生72h后(横向传播如泌尿系感染) 菌血症/感染: 病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔 确证BSI: 血培养阳性或PCR阳性+存在感染体征和症状 临床诊断BSI:存在临床体征和症状至少2项实验室检查阳性但血培养阴性 疑似诊断BSI:存在临床体征症状CRP或IL6/IL8增高,血培养阴性 无BSI: 无感染临床体征/症状+实验室异常 院内获得

8、性BSI:入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部 位感染无关的病原菌生长或PCR阳性临床感染表现,新生儿血流感染(BSI)分类,17,Sepsis的免疫机制 3例不同临床过程 Sepsis病人免疫状态的变化,New Engl J Med 2003;348:683694,18,Sepsis syndrome,Septic shock,19,20,经典病毒性疾病,21,SIRS,感染,ALI/Shock,MODS/MOD,sepsis,图 EV71sepsis及其序贯状态的 多层次/多通路发病机制 注：感染与SIRS/sepsis/ ARDS/shock/MOD/MODS互为因果关系,22

9、,非遗传因素,EV71？ 病原体 条件致病 促进因素,23,重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病 不要强调单病因/单机制； 要强调高危因素、诱发因素、发病网络,SIRS,脑干损伤,病毒感染,肺出血 Starling 定律 渗出液量=K(Pc-Pi)(c- i),内/外环境,遗传,死亡,MODS,ARDS,Shock,存活,24,强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义,病与证的诊断治疗都要做到“极致”再“互补” 早期目标性治疗策略(EGDT)的应用 从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节 重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践-挑战与机遇并存 举例说明：激素应用的指证、方法

10、和目标神经源性肺出血与ARDS机制分析各种治疗的目标：血气、呼吸力学、免疫、内环境(容量渗透压),25,关于激素应用的思考 -分歧为何产生？,激素应用的时机、制剂、方式方法 权衡利弊的分析思路：必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK“病证互补”思维权衡利弊原则“临床决策”程序指南与个体化的关系,有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑 中华儿科杂志，2008，46（8）：640,26,Sepsis激素应用 -分歧为何产生？,Sepsis临床表现的异质性和机制复杂性 面对个体病人，如何考虑激素权衡利弊，综合决策激素应用的最佳方案从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析从中医理论辩证(八钢辩证)分析

11、从激素药理作用和制剂PD-PK理论个体 化、床边决定具体方法,27,A正常肺 B间质肺水肿 C早期肺泡水肿(新月型积液) D严重肺泡水肿 图.高表面张力肺水肿液体积聚过程,婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常， 肺泡角处表面液层的曲率半径较小,表面张 力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导 至微血管周围间质，促进血管内液体虑出， 随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡 (在A、B阶段之间存在肺循环充血期，血流 更加充分气体交换率一过性增高),28,29,30,肺微循环血管 -角血管的概念,分为肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)肺循环系统有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外

12、血管(动脉和静脉)外有鞘围绕，其内有结缔组织和细淋巴管发源，肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大；压迫肺泡血管闭合，而角血管保护性抵抗肺泡压仍维持开放。,31,婴幼儿ARDS特点 -三个并存,肺血管高渗透性肺水肿和高压性肺水肿机制并存、 限制性和梗阻性肺功能障碍并存 呼吸/循环或心/肺衰竭并存,32,婴幼儿肺水肿/ARDS,1.神经源性：儿茶酚胺风暴 冲击伤理论 2.心源性：心肌或传导系统受累 3.静脉输液(尤其大量晶体液)：肺血量、肺毛细血管血压增高和胶体压降低。 4.呼吸道梗阻：胸内负压约为24mmHg，气道梗阻胸内负压达4080mmHg， 5.高表面张力性肺水肿：PS不足。尤其是肺泡角处表面液

13、层的曲率半径较小，表面张力可高达15mmHg负压，形成新月形肺泡水肿(如图)。,33,近年来的一些新进展,超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺间质压对肺液向泡内和血管内液移动的双向作用 高压性肺水肿早期PaO2不降或反升 呼吸节律不整的非中枢机制 胶体渗压对静水压作用关系：1mosm19mmHg 肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响 不同类型肺高压(左右心功能不同)与肺水肿关系,34,35,观点小结,重症手足口病需要更科学化的防治策略早发现重症/早预防恶化 Sepsis理论在重症手足口病诊治应用“病证互补” 发展sepsis理论、扩展sepsis实践-“挑战和机遇”并存 我们的目标：降低重症的发生率、病死率、后遗症,36,关于感染问题的思考：,我们必须改变思维方式！ 我们正在完善思维方式！,机械还原实证(微观、形态结构、静态) 网络平衡系统(整体、时间结构/关系、动态),