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1、心脏疾病介入治疗,咸宁市中心医院心内科 甘受益,近年来，心导管技术已发展成为以治疗心血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入性心脏病学。,介入治疗的现状和进展,冠心病（心绞痛，心肌梗死） 心脏起搏器植入 心律失常射频消融治疗 二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄 肾动脉狭窄 先天性心脏病，包括动脉导管未闭，房间隔缺损，室间隔缺损等 主动脉夹层 外周血管疾病,冠心病介入治疗,冠心病是目前威胁人类生命健康的一大类疾病。 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是因为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、痉挛（心绞痛）或阻塞（心肌梗死）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。,冠心病介入治疗,冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经
2、皮冠脉内介入治疗，percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病，解除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和有效的方式,冠状动脉造影,Sones 于1959年开始应用选择性冠状动脉造影 真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger 技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影,适应证,主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。 评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并
3、可以进行长期随访和预后评价,适应证,不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病， 不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病； 不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影； 高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需,相对禁忌证,未控制的严重的室性心律失常； 未控制的高血压； 控制的心功能不全 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱； 发热性疾病； 出血性疾病； 造影剂过敏； 严重的肾功能不全； 急性心肌炎。,术前准备,术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架置入术的目的，消除
4、病人紧张情绪。书面签字同意 抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素） 双侧腹股沟及会阴部区域备皮 青霉素皮试 碘过敏试验,穿刺部位,股动脉：股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。一般为右股动脉，部分患者右侧有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）内重复造影可选左侧,穿刺部位,皮肤进针处应选择腹股沟韧带下2-3cm处，多数在皮肤皱褶下1cm左右，进针角度为45度，应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨性平台上方,穿刺部位,血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点是血管压力大、血肿等并发症发生率高。且术后需加压包扎，下肢制动24h 。,穿刺部位,桡动脉：近来开展的方法，最大优点是减
5、少患者卧床时间，减少血管并发症。缺点：1.桡动脉穿刺有时不易成功。桡动脉虽然位置表浅，但直径比股动脉小，容易在受激时发生痉挛，使穿刺变得困难。2.导管置入不易 。3.血管成形操作不易,穿刺部位,肱动脉：为桡动脉穿刺失败的候选部位，也存在术后压迫止血不确切的问题。,投影体位,左冠状动脉造影投照体位 左肩位（左前斜30+头30），主要显示左主干（LMT），左冠状动脉前降支（LAD）的中远段，回旋支（LCX） 右肩位（右前斜30+头30），主要显示LAD的近中段及近段的分支 肝位（右前斜30+足30），主要显示LMT，LAD近段和CX及其分支 蜘蛛位（左前斜45+足30），主要显示LMT，LAD的近
6、段及开口部和CX。,投影体位,右冠状动脉造影投照体位 左前斜45，最常用，可显示右冠状动脉近、中、远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分； 正位+头30，主要显示右冠状动脉远段，后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚； 右前斜30，主要显示右冠状动脉中段及其主要分支,常见血管名称,左主干，LMT 左前降支，left anterior descending，LAD 左回旋支，left circumflex，LCX 对角支，diagonal branch，D 右冠状动脉，right coronary artery，RCA 后降支，右室支，etc,PTCA与支架植入术的器材和选择,导引导管
7、 导引钢丝 球囊导管 压力泵 三通连接板 压力注射器 Y型接头,Judkins 导引导管,适当的顺滑,第一弯曲的 良好弹性,硬度 抗折性,柔软的头端,可操作性 扭矩控制,头端形状保持持久,硬度的层次性 （分段式设计）,硬,软,对导引导管的要求,GW design and selection. CISC 2012 2012 Abbott. All rights reserved.,介入导丝的设计,头端,近段推送杆,核芯锥体,护套,涂层,核芯,外 径：0.014” 长 度：180-195cm(RX球囊)；300cm(OTW球囊)；导丝远段30-40cm构造最复杂,支架壁厚度与内皮化,R. Virm
8、ani, TCT 2008,雅培信息,PTCA的作用机制,内膜撕裂和斑块碎裂 球囊扩张时使斑块物质撕裂、破碎，内膜撕裂至中层，造成一个通道，使血流通过，是PTCA的主要机制。 局部动脉瘤形成 PTCA时由于血管壁随着纺锤形扩张而被撑张，以致局部动脉瘤形成。 斑块压缩与重建 目前尚未证实粥样硬化物质被压缩及重新分布。,支架术原理,挤压和封住撕裂的斑块修复动脉壁局灶性损伤形成永久性支撑架保持血管舒通,置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。,冠状动脉腔内支架的主要作用,有效处理的PTCA术中内膜撕裂和血管急性闭塞，从而避免急性心肌梗死的发生。 减少PTCA即刻血管壁弹性回缩造成的过大残
9、余狭窄，从而改善即刻效果及远期再狭窄率。,冠状动脉腔内支架的应用,降低冠状动脉急性闭塞的发生率。 减少急诊CABG的需求并降低再狭窄率。 减少靶病变的血管重建的需求。 在美国，从1994年的5.4%上升至1997年的69%，现在PCI中支架置入的比例约占70%80%。,病例,患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天”，外院已诊断为“广泛前壁心肌梗死”，为行介入治疗转入。,病例,病例,左前降支近段99%狭窄,病例,球囊扩张支架,永久心脏起搏器植入术及护理,起搏系统的组成,起搏器及起搏电极,程 控 仪,起搏器的结构,起搏器由钛金属外壳及内部的电路和电池组成。,起搏电极导线,主动固定电极,被动固定电极,
10、主动性固定（螺旋头）通过将力量传送至电极头端而达到固定作用,被动性固定（翼状头、叉状头等）能可靠成功地使电极固定于肌小梁,病窦综合征房室传导阻滞,起搏器适应症,顽固性心衰 快速型心律失常 肥厚性梗阻型心肌病 迷走神经性晕厥,起搏器新的适应症,心内电生理检查方法及基本概念,检查适应证及术前准备 电极导管的选择及放置 多导心电生理仪及刺激仪的设置 心电生理参数的正常值 心电刺激及标测方法 心律失常的诱发 心律失常的鉴别诊断,术前准备：镇静 不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，其他穿刺点少用。 电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。,心内
11、电生理检查的步骤和方法电极导管的放置,RA HBE RV CS,多导电生理记录仪的设置及顺序排列： 体表心电图滤波：0.0530Hz心内滤波30500Hz 刺激脉宽：2 ms 刺激能量：两倍起搏阈值，特殊刺激部位的要求不同,电生理检查的步骤和方法记录仪及刺激仪设置,IAVFV1HRAHBEp HBEd ABL CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV,射频消融的功能主治,射频消融手术主要用来旁道，双径路引起的心动过速（根治率在98%以上）还可以治疗室速，房速，房扑，房颤，频发早搏等。,射频消融手术的机制,利用射频电流（频率为100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流电）通过心肌组织时产生电磁热
12、,导致组织温度升高,脱水,造成心肌凝固性坏死,以破坏异常传导路径或异位兴奋点而达到治疗心动过速的目的.,二尖瓣狭窄球囊扩张,风湿性心脏病最常见的并发症是二尖瓣狭窄。 狭窄程度不严重时可行球囊扩张。 狭窄程度严重或伴有钙化时，须外科手术行瓣膜置换,肾动脉狭窄支架置入术,肾动脉狭窄可为先天性狭窄，也可为后天动脉粥样硬化或大动脉炎等引起。 置入支架可缓解肾动脉狭窄引起的高血压和肾功能不全,患者，男，68岁，高血压二十多年，联用数种降压药物并较大剂量使用，一直控制不佳,右肾动脉近端80%狭窄,先天性心脏病的介入治疗,目前介入方式可治疗的先心病包括动脉导管未闭（PDA），房间隔缺损（ASD），室间隔缺损
13、（VSD）等。 介入治疗方式具有创伤小，不用体外循环，不用输血，术后恢复快等优点。,PDA封堵术,动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是指胚胎时期连接肺动脉和主动脉之间的动脉导管在出生后未能正常闭合，导致的一系列血流动力学改变。占先心病的515%。,PDA封堵术,导管送至主动脉弓造影，未闭的动脉导管使肺动脉显影,PDA封堵术,封堵伞封闭后肺动脉未显影,ASD封堵术,房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）是指房间隔在发育过程中出现异常，致使其不完整，在左右心房间残留房间孔。占先心病的1020%。,ASD封堵术,导管从右股静脉通过房间隔缺
14、损至左房造影,ASD封堵术,封堵伞到位,ASD封堵术,释放封堵伞,VSD封堵术,室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD） 是指左右心室之间存在着异常交通，引起心室水平的左向右分流，导致血流动力学的改变。占先心病的1223%。,VSD封堵术,导管送至左心室造影，造影剂分流入右心室,VSD封堵术,封堵伞到位,VSD封堵术,复查造影未见右心室显影,主动脉夹层介入治疗,主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。 起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。,主动脉夹层介入治疗,白色分割为剥离的主动脉中膜，其内侧显影较浓部分为主动脉真腔，外侧显影较淡部分为假腔,主动脉夹层介入治疗,释放主动脉支架后造影假腔未显影,谢谢！,
