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1、缺血性心脑血管疾病临床研 究新进展,荆州中心医院 胡钢,心脑同病,缺血性心脑血管病，是指各种原因引起的心、脑部血液供应障碍，使心、脑组织缺血、缺氧性坏死，导致局部心脑组织发生不可逆性损害的一类疾病。,病因相似 病机相似 检查相似 诊断相似 预防相似 治疗相似,08年卫生部公布的死亡原因顺位表,流行病学概况,与年龄、环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关。 国内外有别：西方人种的高血压和AS以损害心脏血管和颈动脉病变为主，国内则以损害脑血管为主（尤其大脑中动脉）。 全球平均患病率500 600 10万。我国要高于此。,表：2006年部分市、县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成,市 县 构成比,
2、死亡原因,死亡率1/10,构成比,死亡原因,死亡率1/10,1、恶性肿瘤 144.6 27.3 1、恶性肿瘤 130.2 25.1 2、脑血管病 93.7 17.7 2、脑血管病 105.5 20.4 3、心血管病 90.7 17.1 3、呼吸道病 84.9 16.4 4、呼吸道病 69.3 13.1 4、心血管病 71.8 15.9 5、损伤中毒 32.4 6.1 5、损伤中毒 46.1 8.9 6、内分泌代谢 17.6 3.3 6、消化疾病 17.0 3.3 7、消化疾病 15.6 2.9 7、内分泌代谢 8.2 1.6 8、泌尿生殖病 7.3 1.4 8、泌尿生殖病 6.7 1.3 9、
3、神经疾病 5.0 0.9 9、神经疾病 4.2 0.8 10、精神障碍 3.4 0.7 10、精神障碍 3.8 0.7,十 种死因合计 92.4 90.3,卒 中 分 类,冠心病分类,无痛性心肌缺血（隐匿性冠心病） 心绞痛型、 心肌梗塞型、 心肌硬化型（心衰或心律失常型） 缺血性心肌病（充血型与限制型） 心性猝死 X综合征（微血管性心绞痛）,1.病因,全世界吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 30 亿万人 动脉粥样硬化,心,脑,肾,眼动脉狭窄 斑块破裂形成心肌梗死,脑梗死,脂质浸润学说 动脉平滑肌细胞增殖 内皮损伤及血小板对损伤的反应 炎症与免疫学说 基因遗传学说 现代观念为综合
4、学说,脑血管的病理生理的特殊性,脑血流量高（2与20）。 耗氧（20）耗糖高。 自动调节功能易受损（MAP：60-160mmhg）。 动静脉血管分布不同于其他组织。 头部处于身体顶端，供血功能上存在劣势。 前后循环具有不同的发病风险,脑动脉狭窄及栓子好发部位,动脉粥样斑块好发部位,不同部位狭窄的症状,颈动脉系统 偏瘫，肢体麻木 失语 视力及视野障碍 椎基底动脉系统 共济失调，步态不稳 眩晕 猝倒 颅神经损害及交叉性瘫痪,冠状动脉系统,胸闷、胸痛、气短、气喘、咳嗽、心慌、腹胀、纳差、浮肿、无力,引起心脑血管损伤的病因,血管壁：硬化、炎症、先天病变、机械创伤、化学损伤、恶性肿瘤、血管痉挛、夹层。
5、血流动力学：低灌注、房颤、盗血。 血流变学：高粘、凝血异常、避孕药、DIC。 静脉回流受阻：狭窄、血栓、机械压迫。 其他：栓子、压迫、外伤、痉挛、不明原因者。,血管病变的原因,动脉粥样硬化 血管炎之炎性浸润 先天畸形 淀粉样变, 玻璃样变, 动脉夹层 管外压迫 适应性反应 动力性压迫,脂质纤维斑块,脂质纤维斑块,复杂斑块,破潰、出血、血栓、钙化,溃疡斑块,粥样斑块,血栓,与,2.病理生理动态变化,损 伤,炎症 反应,Ca2+Na+ 蛋白酶等,纤维组织 功能恢复,修复 再塑,坏死、 凋亡,2,8hr,Hours,7,14,Days,Weeks/Months,脑梗死病理改变,急性脑梗死病灶是由缺血
6、中心区及其周围的缺血半暗带组成。 缺血中心区脑血流阈值为10ml/100gmin，神经细胞膜离子泵和能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损害。,缺血性半暗带脑血流阈值为20ml/100gmin，神经细胞处于电衰竭与能量衰竭之间，仅表现为功能缺损，具有可逆性。,rCBF18 ml/ 100gmin时,The ischemic penumbra,堵了又会怎么样呢？,冠心病的检查,心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速CT ,血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等,CT扫描早期梗死征象,MCA高密度征是MCA第1段血栓形成或栓塞
7、的标志 皮质带，特别是岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失和脑沟变浅也非常重要。高达82的MCA区缺血患者在发病6h内可检测到这些征象),脑梗塞CT征象,正常的冠状动脉,缺血性心脑血管病防治的三个层次,一级 提高知晓率、就治率，行为干预等二级 ECG 、 TCD等筛选、药物预防（阿斯匹林）及再预防血栓、介入血管成型，干预狭窄三级 急性期治疗,远离疾病，选择健康的生活方式,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 健康的四大基石,合理膳食,限盐，1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,（3）溶栓药物治疗方法 尿
8、激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。 rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,建 议： （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 （2）发病36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病36h的急性缺血性脑卒中患者，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗
9、溶栓多不会增加治疗效果，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。,目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。,抗凝治疗,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。,大宗临床试验的会翠分析表明，使用抗凝剂治疗的益处被其增加脑出血的不良反应抵消。多个多中心随机试验均未能证明缺血性中风紧急抗凝能改善整体预后。 欧洲卒中组织(ESO)及年美国心脏学会美国卒中学会颁布的缺血性卒中指南，均不建议急性缺血性卒中患者早期应用普通肝素、低分子肝素或类肝素。,
