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1、高血压社区规范化管理与药物治疗,卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院,高血压社区规范化管理 的主要内容,规范化健康教育 规范化检出、评估，危险分层 规范化分级管理（随访，检查） 规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压 规范化测量血压 规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿人） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人） 中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压
2、的危害,血压水 平升高,高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据,高血压病人多: 2亿人 高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监测方法简单 高血压治疗证据较多 高血压治疗效价好,社会和经济效益好 高血压相对容易控制 高血压疗效评价方法简单 病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况 -2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人 每年新发脑卒中200万，累计存活700万人 每年新发心梗50万，累计存活200万人 2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次： 糖尿病 0.33亿人次- 恶性肿瘤 0.46亿人次- 脑血管病 0.93亿人次- 心脏
3、病 1.65亿人次- 高血压 2.37亿人次-,2003年心血管病医疗费用(亿元),病种 门诊 住院 合计 高血压 279 87 366 冠心病 133 131 264 脑卒中 207 199 405 肺心病 29 21 50 风心病 23 11 34 糖尿病 94 74 168,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L 、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,超重 / 肥胖,高血压,高胆固醇,首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),高血压
4、预防,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念； 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。,目的,社区健康教育,利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。 根据不同场所（居民社区、机关
5、、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。 开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。,方法,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85cm，女80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg 正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002） 高血压患病率由27.6%增加到4
6、8.8% ；65岁组ISH患病率为62% 2002年成为高血压的比率(%),1992年基线血压 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血压的危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 精神紧张：长期精神过度紧张,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50,血压测量标准方法,测量工具
7、：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 12岁以下儿童、妊
8、娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。 实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。 必
9、要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容： 高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。 高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级。 高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。 高血压评估的书写模式： 写明诊断及血压级别。 对危险度是否表述不做规定。,影响预后因素,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,危险分层（社区卫生中心可进行15 /18项）,危险因素：血压、性别，
10、年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常 病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出血；糖尿病 靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白 检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图 缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,高血压患者的心血管危险分层（简解）,图1 对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始 药物治疗,高危,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其 危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或
11、DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其 危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用： 疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。
12、 哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 6 qd,乐西平，司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,3060 qd,拜新同，欣然,控 释 片,10/ 1020 q12h , q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.510 qd,波依定，康宝得维,非洛地平,1020 q12h,长效心痛定，伲福达,缓 释 片,1020 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量（mg） 用法,常见商品名,药物名称,左旋氨氯地平,施慧达 玄宁,2.5-5.0 qd,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,
