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1、,产 时 保 健,教学目的,加强对产程的监测 提高异常产程的识别与处理能力 学习对产后出血高危因素评估方法 提高对产后出血的早期识别能力,教学要求,熟悉产时保健的内容 熟悉产程的观察与处理原则； 掌握产程图的绘制； 掌握异常产程的识别； 掌握产后出血预测和早期识别处理 掌握缩宫素的应用指证、禁忌证，注意事项 了解剖宫产指证，对瘢痕妊娠分娩的评估,教学计划,教学内容,1 产时各产程中的保健 2 产时监护（产程图） 3 异常产程的识别和处理 4 产后出血预测及预防 5 产后出血病例分析 6 剖宫产问题及缩宫素的应用,产时保健,是保证出生人口素质的关键环节， 是保证母婴健康的重要阶段。 此阶段的保健
2、重点是 ： 提供人性化的产时服务 加强产程的观察 做好母婴的监测 支持、促进自然分娩 保障母婴安全,第一产程保健内容,1准确判断产程开始时间; 2应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程的延长。 3严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法。 4通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。否则应及时转诊 5通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。 6产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。,以产妇为中心，人性化服务！,（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。 （2）潜伏期注意保护好产力：适当应用安定10mg或哌替啶100m
3、g肌注 （3）产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。 （4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。,第二产程保健内容,1无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。 2保护好母亲的产道防止严重裂伤; 3监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎儿窘迫和新生儿窒息。 4规范助产操作，防止新生儿产伤。 5做好新生儿查体，及时发现出生缺陷， 做好病历书写记录。,第三产程保健内容,防止产后出血 胎儿娩前肩预防性缩宫素应用，促进胎盘剥离，预防产后出血。 认真仔细检查胎盘，胎膜 认真检查软产道 警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。 防窒息 新生儿在与母亲进行早期皮肤接触、早吸吮、早开奶时，
4、防止新生儿的窒息。,入院快速评估,一了解宫缩-临产 - 进入产程状态(I,II)假阵缩 - 镇静,休息破水-早破水产程中破水羊水情况、胎心 - 窘迫见红,出血 - 临产; 产前出血(禁阴道检查) 二 病史了解，保健本（病历）有无并发症/合并症转院? 留院?,问诊,触摸腹部 观察 阴道检查,查 看,产程中的监护（小时/次）,产程异常的常见原因,头盆不称 骨盆倾斜度过大 胎方位 持续性枕横位、持续性枕后位 面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位 产力异常,产程中的异常表现,临床表现： 胎膜早破 产程中过早屏气 枕后位、前不均倾 全身衰竭 肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡 子宫先兆破裂 疼痛、
5、病理性缩复环、下段压痛、血尿 产程图异常表现（见后）,母亲问题,产 程 图,1.两个坐标横坐标时间:即时时间+产程进展的时间纵坐标宫颈扩张和儿头下降 2.两条曲线(宫颈扩张曲线,儿头下降曲线) 3.警戒线,警戒区 4.产程进入活跃期,开始绘制产程图（零点为产程开始时间）,确定产程开始时间,1 规律宫缩(有痛的),伴腰酸,下坠; 2 伴有宫颈展平和扩张; 3 儿头的下降;,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,第二产程,产程时间
6、( 小时),0,4:00,8:00,12:00,胎儿娩出19:50,警戒线、处理线和警戒区,警戒线： 宫口开大3cm为一点， 预计4小时开全为第二个点， 连成一条斜线为警戒线。 处理线 与第一条警戒线间隔4小时再划一条与之平行的斜线，为处理线 警戒区： 警戒线和处理线之间的区域构成了警戒区 图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊！,产程 I程 II程 III程 定义(厘米) 0-3 3- 4 - 9 10 胎儿 胎盘产程图 加- 急-减 娩出 娩出潜伏期 活跃期 平均正常(小时） 8 4 1 5-15 开大速度(厘米/小时) 1/3-4 初 1.2/1 - - 经 1.5/1 0-4- -
7、9- 儿头下降 潜 伏 期 -加- 急 速 期 - 下降速度 0.86cm/h 初1cm/h 经2cm/h,正常产程,产程 I程 II程 III程潜伏期 活跃期延长hr 16 8 2 1/2停滞hr - 2 1 -处理hr 8 4 1 10转院?方法 休息 一查 内诊 手取胎盘难产? 二破 1cm/h ) 宫口开大6cm第二产程 延缓： 初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降2cm/h 停滞： 宫口开大6cm 初产妇 1小时；经产妇 半小时先露下降无进展,活跃期异常处理,一、阴道检查：1.查骨盆： 2 .查胎头:儿头变形,颅骨重叠： 头盆不称剖宫产头盆相称,继续以下步骤3 .查胎方位: 枕横
8、(后)位,手转儿头或侧卧位;高直后、前不均倾、颏后位剖宫产4 .查儿头高低位置； 5 .查宫颈：宫颈水肿:1%普鲁卡因 10-20ml+ 阿托品1mg 宫颈多点封闭,活跃期异常处理,二、人工破水：羊水III度，短时间不能结束分娩，行剖宫产三、缩宫素点滴：（详见缩宫素点滴）破水后观察宫缩30-60分钟宫缩仍无改善时应用 经以上处理宫口扩张未达标准， 剖宫产,第二产程异常及处理,第二产程延长:初产妇 2小时, 经产妇 1小时- 阴道检查！ 确定有无阴道分娩条件,阴道检查 判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩胎头骨质未达S+3cm， 转院-剖宫产。（2）胎方位
9、：正常持续枕横、后位，可手转为枕前位-可行阴道分娩（指导产妇用力） 或产钳、胎吸助产；手转儿头困难 转院 或剖宫产,发现严重异常胎方位 转院或剖宫产,仰伸 (额先露）,高直后位,颏后,前不均倾,骶骨,A 潜伏期延长 B 活跃期延长 C 活跃期停滞均应及时转诊！,A,C,B,Mean,Labor(hr),警戒区,如果分娩有明显的阻碍（软组织）疣、疤痕组织、III度撕裂伤， 行会阴切开术。 不要常规进行会阴侧切!,资质：经培训取得合格证的接生员； 有足够的时间能够转送到上级医院，均应将孕产妇护送到医院分娩！ 家庭接生指征： 初产妇：进入第二产程，出现会阴变薄，膨出， 阴道扩张，宫口开全，胎头可见；
10、 经产妇：宫口扩张34cm或以上。,家庭接生,1 无菌接生器具准备 2 药品准备 3 接生规范（按指南） 4 产后观察2-4小时及产褥期管理 （按指南） 5 异常情况转院,家庭接生,产程病历讨论,产后出血的预防,产后出血高危因素的评估 （产前、产时、产后） 分组讨论 产前 产时 产后 按出血四大因素分析 见word附件表,低危孕妇产后出血防治,第三产程积极主动处理 产后2-4小时的监测 产后出血量 生命体征,第三产程的积极处理,期 待 等待胎盘剥离 脐带未夹闭 胎盘自行娩出 在胎盘娩出后给予缩宫素或哺乳,第三产程处理,积极处理 在胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益 提早钳夹和切断脐带
11、 (45-90秒) 有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉 胎盘娩出后按摩子宫,Brandt手法,双手压迫和按摩子宫,钳夹脐带的时间,延迟（4590秒）的可能好处： 减少足月和早产儿贫血的发生 减少早产儿颅内出血和RDS的发生 母胎输血或致敏的可能性不大,第三产程异常及处理,1.胎儿娩出后出血; 2.胎儿娩出积极处理第三产程后10-15分钟,胎盘仍未娩出;人工剥离胎盘 3.胎盘检查 4.软产道检查：识别3-4度裂伤, 发现子宫下段的损伤;,加强第四产程的观察记录,1.生命体征的观察：血压、脉搏-休克指数！ 2.膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？ 3.子宫高度监测： 宫腔积血？ 4.阴道出血：
12、2-1-1寻找出血原因,针对病因给予相应的处理。,产后2小时的观察记录表,如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 应积极寻找出血原因！,产后出血量 测量,容积法,量杯,弯盘,聚血器,称重法： 失血ml =总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),产后出血量测量,产房常用辅料重量参考表,产后出血量测量,3 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml单层单:17cmx18cm /10ml四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先测算！,4 、 血红蛋白、红细胞压积测定Hb：下降 1g 约失血 400ml-500mlHCT：下降 3% 约失血 500ml 下降10%约失血1500ml,产后出血量测量,产后出血量测量,5、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg)SI=0,5 无休克SI=0,5-1.0 800ml脉压差 20mmHg或收缩压 80mmHg或既往血压高时，收缩压下降 20-30mmHg,休克的早期识别,2 伴随的其它症状和体症：色 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；冷 皮肤湿冷； 急 呼吸急促（30次/分）；快 脉搏快收缩压（休克指数1） 少 尿量少：30%（1500ml) ！,
