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1、糖尿病急性并发症,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),定 义糖尿病控制不良,在某种诱因下产生的一种需要急诊治疗的情况。由于胰岛素不足及升糖激素升高，引起血糖升高、脂肪分解增加，进而血酮、尿酮升高，重者PH（酸中毒）和水电失衡昏迷。以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,糖尿病酮症酸中毒流行资料,西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为210 大于64岁的患者，死亡率达20 年轻人的死亡率为24
2、,Dan Kraft ， The University of North Carolina,1923年INS问世前死亡率60%，INS问世后约515%，高龄者更高。美国1915年-1922年亡率41%、近来约1%,日本5%，中国321%。治疗效果取决于：早发现，早治疗医生责任心,发病率,国外资料统计显示约占住院病人的14%，河北医大二院约占15.8%。部分病人经急诊治疗而离去，因此实际更高。,死亡率,Joslin.Clinie统计： 1915-1922（INS问世前）占糖尿病死亡人数41% 1923-1936（INS问世后）降为8.4% 60年代以后为1%左右，日本4.7%,中国约为2.8%。
3、,糖尿病酮症酸中毒的严重程度,酮症酸中毒昏迷,诱因,急性感染（肺、胆道、泌尿系） 饮食失节 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 应激状态（创伤、手术、脑出血、心梗、麻醉） 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 妊娠时 药物（激素等） 原因不明,发病因素,1.病型：1型易发生 2.年龄：国内资料统计 5mmol/L 电解质紊乱 （Na+、K+血浆渗透压）,血糖尿糖酮体渗透性利尿酮症厌食、恶心、呕吐细胞外液丢失（BP肾衰）细胞内液外渗细胞内液丢失抑制脑细胞功能（意识障碍）,酸中毒的危害,高血钾 心肌抑制 消弱血管平滑肌对儿茶酚胺的反应 过度呼吸呼吸麻痹 对CNS的抑制 消化道出血,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液
4、控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用 纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质,液体量： 1升/小时，给小时；此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,70年代提出小剂量INS治疗方法 正常人空腹血胰岛素为5-20u/L，进餐后约升高8-10倍，一般50-100u/L。如给INS5u/小时血浆INS可达100u/L，足以抑制脂肪分解和酮体的产生，故提出小剂量治
5、疗,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h，血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍330mOsm/L) 无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法： 血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾 mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/L,治疗补液,补什么液？等渗？低渗？ 等渗液：理由1、不引起溶血2、有利恢复血容量和防止渗透压下降过快而脑水肿3、等渗液输入到高渗状态的机体中就相当于低渗 低渗液：下述三种情况可用1、血压正常或偏低，Na+150mmol/L3、病人有休
6、克或收缩压持续80mmHg,除补液外注意酌情输血等。,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水， 因此补液在治疗过程中至关重要 估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素 之后根据情况调整胰岛素用量 非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注
7、射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 血糖150mmol/L,血浆渗透压330mOsm/L时改用5%糖，如此时血Na+低于正常输5%糖盐水,治疗补钾,HNKHC体内失钾相当多，可达510mmol/L 输注生理盐水过程中可出现低血钾 静脉补钾可按 1015mmol/小时；口服可以每天4-6克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml,NHHDC预后,早期29%的病人在住院后48小时内死于高渗昏迷 高渗状态持续时间越长死亡率越高,乳酸酸中毒,定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L 诱因:糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时） 体力过度消耗，脱水，或酗酒,发生率、诊断率低，死亡率极高,乳酸酸中毒-临床症状,多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查:血浆乳酸测值: 34 mmol/L 死亡率50%5mmol/L 死亡率80% 血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L,乳酸酸中毒-治疗,恢复血容量 积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3) 小剂量RI 滴注疗法 血液透析 人工换气,
