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1、,运动再学习技术,19李欢欢 20李健 21梁迎香 22林乐莲 23刘小芬 24刘宇,目 录,运动再学习技术,（一）概念,（二）治疗原则,（三）治疗方法,运动再学习技术（MRP） ：是由澳大利亚物理治疗师Carr和Shepherd提出的一种运动疗法，近年来开始受到我国康复医疗人员的重视。MRP的基本观点：脑卒中后患者丧失了在发病前已掌握并能熟练运用的日常生活活动的能力，此方法重点强调要对患者进行早期康复，并鼓励患者主动参与反复训练，尤其是在早期尽可能开始训练患者重新学习丧失了的运动功能，并掌握这些运动的技巧。,概 念,Carr等把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练看作是一种再学习或再训练的过
2、程。 这个理论是根据运动科学、生物力学、神经科学、认识心理学等为基础，并把作业和功能动作看成是它的向导，按照科学的运动学习方法对患者进行再教育、再训练，让患者尽早恢复运动功能。 此法主要用于脑卒中患者，也可用于其它运动障碍的患者。,概 念,1、强调患者的主动参与及反复训练：治疗师作为指导者，可以诱导患者参与分析自己存在的功能障碍、问题的关键以及原因，再通过练习去解决所存在的问题，并反复练习。2、治疗时，首先要对患者存在的主要问题点即已经丧失的动作进行分析，并找出影响这个动作形成的障碍点，然后指导患者按照正常的运动方式去学习，以克服障碍。（要求治疗师必须具备生物力学、神经学、认知及生理等方面的知
3、识）,（二）治疗原则,3、制定训练方案时，要与作业活动、日常生活的功能动作有紧密联系。当患者的作业练习不能完成时，再考虑让患者练习运动成分。4、注重环境的重要性：Carr等认为，要使患者的运动功能障碍得到最大程度的恢复，就要给他们提供一个适合患者学习的环境，适宜的环境可以刺激脑功能的适应和重组。可以让患者在训练室学习，也可将患者转移到另外一个环境，此环境要模仿真正的生活条件，训练时要有正确的训练顺序。,（二）治疗原则,5、视觉反馈和语言反馈的重要性：Carr等认为患者可通过视觉、听觉和手法指导，使患者清楚地了解自己所做的是否正确、所做的用途等，并不断激发起患者的学习动力，使患者重新学到有效的运
4、动作业能力。 在学习早期，口头和视觉指令是主要的，而间断应用触觉指令可以加强视觉指令。,（二）治疗原则,运动学习的三个阶段,认知期（cognitive stage）,联系期（associative stage）,自发期（autonomous stage）,功能重建的机制,脑的可塑性 促进功能重建的因素 具体的而非抽象的训练项目或目标 反复强化 兴趣性 挑战性 社会交流性 醒觉程度 避免或减少损伤后的适应性改变,训练要点,目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性 任务导向性训练 闭合性与开放性训练环境相结合 部分和整体训练密切配合 指令明确简练，以患者最易理解的方式 按运动技能学习过程设计方案
5、避免“习惯性弃用”和误用性训练 教育患者及其家属积极参与 训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测,易化模式：用感觉指导或改正进行着的运动，它由外部感受器，特别是视觉进行调整；本体感觉：使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案。运动再学习模式：认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。,（1）正常运动控制,易化模式：用引发正常运动的刺激方式来学习运动，尽管刺激有时能引出正确的运动，但当除去诱发和强化的刺激时，患者常又回到异常模式。把患者看作是被动运动模式的接受者。运动再学习模式：根据现代认知心理学，采取主动学习的态度，
6、反复改善技术，不断解决问题。认为患者是运动问题的主动解决者，治疗人员应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情。,（2）技巧获得,易化模式：用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。而近年有人指出，拮抗肌的痉挛不能解释运动缓慢的原因，肌电图表明是由于主动肌激活不充分所致。运动再学习模式：认为神经缺损后的运动障碍是神经组织的缺失及代偿造成的，故早期干预以阻止消极的代偿方法及指导恢复过程，使患者达到最大可能的恢复是很重要的。,（3）运动失控,易化模式：认为脑损伤后的恢复遵循类似婴幼儿神经发育的规律，即近端到远端的顺序。学习模式：认为此观点
7、过于刻板。有研究表明，婴幼儿发育的进展，近端和远端的控制是平行的，而不分前后顺序。同时，在考虑运动学习时要分析发生行为的前后关系和进行运动的环境特点。,（4）功能恢复,（三）治疗方法,1、运动再学习的方案,2、训练活动计划的制订,3、训练内容和方法,本方案所包含的日常运动作业的再学习，内容是患者在治疗师的帮助下，练习那些发病前所熟悉的作业，在训练中，治疗师要介绍患者目前情况，解释训练动作的作用，反馈信息，并为患者创造运动学习的环境。整个方案的主要目的：使患者有意识地练习特定的运动作业活动，提高患者对自己能力方面的认识并促进其肌肉活动和控制能力。,1、运动再学习的方案,康复的环境也是促进患者学习
8、的重要过程。患者在康复治疗室能完成的训练动作，并不能说明此患者已能独立完成，只有当患者在各种情况下和各种变化的条件下均能不假思索的完成，才能说明患者已经掌握了此种作业。 为使患者能够掌握各种作业的能力，需要练习大量的作业。,1、运动再学习的方案,2、训练活动计划的制订,根据日常生活的基本功能动作进行制订，概括为4个步骤。功能动作的分析,练习丧失的成分,练习功能动作,将训练转移到日常生活中去,（1）上肢的功能训练 （2）口面部功能训练 （3） 从仰卧到床边坐起训练 （4） 坐位平衡训练 （5） 站起与坐下训练 （6）站立平衡训练 （7）行走训练,3、训练内容和方法,坐位平衡训练,1. 直立坐位对
9、线基本点及坐位平衡基本成分 2. 正常的坐位平衡功能动作的分析 3. 按训练方案的程序进行训练 训练重心转移的姿势调整 增加复杂性 4. 将训练转移到日常生活中,坐位平衡训练,双脚和双膝靠拢 体重平均分配 屈双膝的同时伸展躯干（即双肩在双髋的正上方） 头平衡在水平的双肩之上,直立坐位对线基本点及坐位平衡基本成分,观察患者静坐时的对线 当患者进行各种等级的运动作业时，分析他调整自身产生肢体、躯干和头部运动的能力 治疗师要注意患者的行为，包括多余的运动和代偿方法，以及分析问题的原因,正常的坐位平衡功能动作的分析,1）支持宽面，即双脚和/或双膝分开 2）随意运动受限，即患者发僵和屏住呼吸 3）患者双
10、脚在地面上滑动以代替调整相应的身体部分 4）用手或臂进行保护性支持或抓握而进行最小的运动 5）当作业需要重心侧移时，患者向前或向后靠,以下是不能保持坐位平衡的患者常见的一些代偿方法,支持面的扩大，常见为双腿分开摆放、用手支撑在床上；运动不灵活，身体僵硬、不敢移动、呼吸紧张等；移动健侧下肢代替身体重心的移动等。,分析偏瘫患者坐位平衡的常见问题,1.坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干向肩上方看，回到中立位，再做另一端。 2.在坐位，治疗师帮助患者。侧方用患侧前臂支撑在一或两个枕头上。患者练习从这个位置坐直。 3.坐位，患肢向前伸去触碰一个物体，然后向下朝地板方向和向两侧伸手，每次都回到直立位。必
11、要时，治疗师支持患者的患臂,训练重心转移的姿势调整,1.坐位，患肢伸向侧方和下方，从地板上拿起一个物体 2.坐位，用双手从地板上拿起一个轻盒子。坐位，向前伸用双手从桌子上拿起一个物体 3.坐位，向后伸并拿起一个物体,增加复杂性,1.患者应坐易于站起的椅子（必要时予以帮助）。经常将中系从臀部一侧移到另一侧 2.可给患者列出白天练习要点的清单 3.如患者上肢软瘫，应将上肢支持在桌子上,将训练转移到日常生活中去,正常孩子坐位平衡的发育是与其年龄呈正比的。也就是说，随着年龄的不断增大，孩子的坐位平衡由完全被动完成需部分借助外界力量下完成能独立维持静态下的坐位平衡。可是，对于脑瘫患者来讲，由于他们自身病
12、理性障碍、不正常的的肌张力与运动模式等等现象的存在。所以即使他们的实际年龄已远远超过实际发育年龄，但他们坐位平衡的维持能力仍较低或几乎等于零。下面，我们将随着年龄的发育，来逐一介绍如何进行坐位平衡的训练?如何把坐位平衡及日常生活动作的训练结合起来?,O一3个月 这时期的正常孩子，当被动地把他从仰卧位拉起到坐位时，他的头能随着体干的移动而抬起(如图676)，而脑瘫患儿，由于他此时可能存在着非对称性紧张性颈反射，迷路性紧张性颈反射(见神经系统发育检查)、全身性僵直反应等现象的存在，所以，他的头部的位置不是侧向一方，转向一侧，就是被动拉起坐时，无抬起的动作出 现。 训练方法：1)双手握住患儿的两侧肩
13、膀，慢慢地把他从仰卧位拉起。若患儿此时抬头的能力实在太差，可先被动地让患儿坐起，然后把他的头微微摇向后方，之后，用带响声或颜色鲜艳的玩具诱导患儿自己用力把头抬起(如图677)。这样，逐步地由小活动范围到大活动范围，直至能完成在被拉起坐着时的抬头动作。2)除了从前面拉患儿坐起以外，还可以从患儿背后用手握住患儿体干，把他弯曲的体干慢慢地推直，同时尽量诱导患儿保持头的正确位置，如图678。,36个月 这一时期的脑瘫患儿，不但不能用双手支撑自己坐着(如图679)。而且也不能很好地坐在有靠背的椅子里。 训练方法： 1)首先把患儿双腿分开，双侧膝关节尽量保持伸展位，然后用双手握住患儿骨盆两侧，慢慢地诱导患
14、儿挺直躯干。如图：681。2)家长面对患儿坐着，用双手帮助患儿把两侧肘关节伸直，双手手指伸直分开，摆放地面，之后，慢慢用力向下压，如图682。同时为了让患儿更好地感受何谓手臂负重，还可通过握住患儿手臂的双手左右摇摆或旋转体干，让双侧上臂受到不同方向负重力量的刺激，另外，若患儿肘关节控制能力较好，家长还可把手放在患儿双侧肩关节(如图683)或头顶(图684)施加压力。 3)除了上述方法以外，对于那些实际年龄较大的患儿，当他的双手支撑坐位平衡维持较好以后，可让他双手抓一木棒，把眼前的玩具推前，拉后，或选用小汽车之类可滑动的玩具让他双手抓住后，做相同的动作(如图685)，这样在训练患儿坐位平衡的同时
15、，又增加了对双侧上肢负重，伸展及手抓，握能力的训练。,69个月： 这一时期的正常孩子能维持各种姿势下的坐位平衡，但时间较短。这些坐位种类主要包括：长坐位、端坐位、侧坐位、半蹲坐位等。而脑瘫患儿，由于他连短暂的静态平衡都不能自我维持，维持动态平衡就更困难了。 1)长坐位平衡的训练： 长坐位平衡训练的主要步骤如图686所示，也就是：从双手支撑单手支撑无需双手辅助的阶段。双手支撑着的长坐位平衡的训练，在上一部分已做了介绍。 那么，下面两个阶段该如何进行训练呢?首先，是单手支撑着的长坐位平衡训练，当我们通过摇摆患儿双侧体干，来逐渐让患儿分清手臂负重与放松的感觉之后，就可慢慢地延长一侧手臂负重的时间，用
16、玩具等物件来诱导患儿的另一只手去玩或抓，如图687。诱导用的玩具的位置，应逐步从低处到高处，换句话说：就是开始让患儿用一只手在地上玩一些小汽车、积木、娃娃等玩具，之后家长把玩具逐步升高，直至患儿可伸直双臂，从头顶处抓到玩具。再有，就是把玩具逐渐从中间移到患儿伸手的同侧或对侧。这样患儿负重的手臂就可得到不同方向刺激，其能力及坐位平衡的维持，都将会有明显的提高。 其次，是无需双手辅助的长坐位平衡的训练。在训练的最初阶段，家长可用手来辅助患儿保持其坐位平衡的稳定(如图688)，或让患儿用双手握住椅子背或床栏处等来保持坐位平衡，(如图689)，随后，逐渐由大部分借助，由双手借助单手借助。最后，达到无需借助的阶段。,2)端坐位平衡的训练： 其训练主要步骤如图690所示，训练方法及其要领与长坐位平衡训练方法略同，只是时刻注意，在训练过程中，患儿双脚应如终摆放在地面上，切不可悬空。否则，就会引起下肢或全身性伸肌肌张力的提高。 3)横坐位平衡的训练： 把患儿双腿被动屈曲，摆放一侧(如图691)，家长用一只手帮助患儿伸直肘关节，另一只手放在患儿肩膀处，给一向下压力，直到他可自我控制手臂的伸直。然后用玩具诱导他把另一手慢慢地抬起，如图692，这样，做完一侧，再做另一侧训练。,
