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1、核医学在血液与淋巴系统 的应用,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院核医学科 李 方,非放免分析核医学检查,血容量测定 红细胞寿命测定 Scilling试验 尿素呼气试验,血容量测定,原理：应用同位素稀释法，将己知量的放射性核素标记的红细胞作为示踪物注入静脉，经一定时间待其在血循环中均匀混合后，取血测定单 位红细胞体积的放射性活度，按照稀释原理与注入的放射性总活度相比，即可算出血容量。,计算公式,Vl Cl = V2 C2, V2= Vl Cl/ C2 V2= unknown volume Vl = volume of tracer injected Cl = Concentrati
2、on of injected isotope (counts/min/ml) C2= Concentration of sample obtained after adequate mixing(counts/min/ml),测量示踪剂的要求,示踪剂在被测量的系统内不能变化（或转变为有毒）； 加入待测系统的容量应当小到可以忽略，（或为已知，可被纳入计算中）； 待测系统不能改变示踪剂； 示踪剂在待测系统内必须混合均匀； 示踪剂必须滞留在待测系统内,示踪剂,红细胞容量：99Tcm-RBC 、 51Cr- RBC 血浆容量： 131I-HAS、 111InCI,99mTc-RBC标记红细胞测量法,采
3、用体外标记方法。静脉注射8ml 99mTc- RBC，20、30min后各取血2.5ml，1 ml作红细胞压积，1 ml进行放射性测量得净计数率。注射剩余的99mTc- RBC混悬液取 lml稀释200倍，分别测量。,血浆容量测定,标准制备。加一定剂量的125I-HSA至1000ml生理盐水中，彻底地混匀后，吸出3ml放入计数瓶中。给病人注射一定量的125I-HSA，使之参与循环。在20m时，从病人注射点对侧的静脉抽出20ml全血放入肝素（抗凝）管中。抽取几次样本（如30、45、和60m），绘制在半对数坐标纸上。 获得4份血样本，平均计数及相应的记录。 将全血样本离心，准确吸出3ml血浆放入计
4、数管。记录样本和标准管的1分钟计数。,正常值,北京协和医院红细胞容量正常值男：30.92.9ml/kg体重女：23.81.8ml/kg体重,相对红细胞增多,在相对红细胞增多中，血浆容量被缩小，即使红细胞容量正常，也造成红细胞压积上升。引起这种情况的原因包括：利尿剂的使用、烧伤病人、体液损失（呕吐或腹泻）等疾病。,真性红细胞增多症,真性红细胞增多是一种红细胞的异常克隆繁殖，造血干细胞可以受影响，这样白细胞和血小板的升高也同时可见。本病如不治疗，通常由于栓塞并发症，预后较差（平均存活11/2年）。,真性红细胞增多症诊断标准,继发性红细胞增多,抽烟 高海拔位置 肺部疾病 心脏病 呼吸睡眠暂停 恶性病
5、变（肾、肝和脑的恶性肿瘤能产生红细胞刺激因子，结果导致红细胞生成增加）。,红细胞寿命测定,原理：RBC寿命110天左右，采用放射性核素标记自身红细胞，注入体内后观察红细胞在血循环的消失率，即可描绘出红细胞的存活曲线，并推算出红细胞的寿命。,当51Cr结合进入RBC后，每天自发洗脱率约1。另外，所标记的大群细胞有一平均寿命跨度，从衰老细胞（寿命期望值0天）到不成熟的RBC（寿命期望值120天）。RBC的这一平均寿命和从细胞的洗脱，导致有效的51Cr半衰期约2535天（RBC的平均寿命是60天）。,示踪剂,51CrRBC 剂量：100 Ci （51Cr T12 27.8 days）,标记方法,抽2
6、0ml血，加抗凝剂，放入无菌瓶中； 再向瓶中加50uCi Cr-51，在室温下温育30m。正六价的Cr-51即穿过红细胞膜，与细胞结合。 注入50mg抗坏血酸，将六价铬还原成三价铬，即可阻止标记过程。还原Cr-51的另一重要性是当红细胞破坏后，三价铬的形式不能再与其他红细胞结合。 用针筒抽出15ml的标记红细胞，然后秤重。,检查方法,自患者肘静脉取血 8ml，加入 ACD液及51Cr，在室温下轻摇 30分，再加入Vit.C 100mg，轻摇15分后，将标记红细胞注入体内。24小时后开始取血。一般每周23次。,结果判断,正常人51CrRBC半寿期为2535天。1725天者为轻度异常，17天为明显
7、异常。,假阳性（半寿期的异常减少）可发生于各种情况，包括标记时细胞处理不当，RBC的非溶血性丢失（胃肠道或泌尿系的血液丢失）。 假阴性:寿命期延长的结果，见于试验期间病人被输血，这增加了被测容积的量。,红细胞破坏部位测定,静脉注射51CrRBC后，不断有一部分红细胞随着自身衰老或损伤，在肝、脾等部位破坏而沉积下来。用体外测定方法可以估测红细胞在体内的破坏部位。,如果51Cr RBC的半寿期减少到正常以下，这一检查可用于测定脾脏是否存在有病理意义的RBC破坏，并且可以对脾切除的治疗效果进行判断。为这一理由，脾脏相对于其他红细胞可能的破坏位点，如血池或肝脏（正常情况下堆积衰老标记红细胞的51Cr）
8、，应当有有意义的、急进性的摄取升高。,测定方法,与RBC寿命测定同时进行。用仪器定时测定心前区、脾区与肝区的放射性计数。,将探头对准肝脏（右第九、十肋间，前腋窝线与锁骨中线之间，探头向下倾斜15）、脾脏（左第九、十后肋间，后腋窝线）、和心前区（左第四肋间，胸骨左边4cm，探头向内倾斜15）。这些脏器的计数应当在注射后1、2和3天开始采集，而后每周三次，持续两周，直到51Cr RBC的半寿期试验能完成。在每一个时间间隔，得到脾/心、肝/心、脾/肝比值。,正常值：脾心 1.5，肝心 1.0，脾肝2.0。,临床意义：溶血性贫血的诊断，脾功能与贫血关系的判断。,骨髓显像,原理：骨髓中造血细胞与吞噬细胞
9、在正常与大多数情况下分布一致。静脉注射的放射性胶体被全身吞噬细胞吞噬后，其全身图像可间接反映造血细胞的分布。,显像剂,放射性胶体： 99mTC-硫化得胶体，1015mCi 造血系统原料：59Fe, 反映红细胞生成细胞的功能与分布,检查方法静脉注射后 15-30分进行全身显像。,适应证,再生障碍性贫血（再障）的诊断与鉴别诊断； 检测白血病全身骨髓的分布和活性，观察化疗后骨髓缓解过程和外周骨髓有无存留病灶； 真性红细胞增多症的辅助诊断与及疗效观察； 提示骨髓穿刺和活检的有效部位 骨髓梗塞、多发性骨髓瘤和骨髓转移灶的定位诊断。,正 常 影 像,正常人造血骨髓分中央和外周骨髓，其分布与活性因年龄而异。
10、新生婴儿；10岁以下儿童；11-15岁少年；16岁以上正常人：外周骨髓仅肱骨头和股骨上端1/4-1/3可显影，中央骨髓可清晰显影，髓含量随年龄而减，各部位活性不均匀，通常骶、髂关节腰椎胸骨盆腔骨肋骨肩胛骨和颅骨，而外周骨髓更次之。,异 常 影 像,中央及外周骨髓显影差或不显影，造血组织总容量减少。 中央及外周骨髓显影明显增强，伴外周骨髓扩张，造血组织总容量增加。 中央骨髓弥漫性抑制，显影差，外周骨髓向远心端扩张，常见局限性岛状活性灶，呈不规则散在或对称性节段分布。 骨髓显影不良，出现髓外造血，髓外见局灶性放射活性增加，肝脾增大。 骨髓局灶性放射性减低或增高，见于骨髓局限性病变。,男，17岁，C
11、767919，贫血、鼻衄1月，血常规三系降低，骨穿：骨髓增生极度低下，淋巴细胞比例增多，粒、红两系比例减少。临床诊断：再障。,男性，23岁，牙龈出血1年，乏力半年， 骨髓活检考虑为再障，血相三系降低,骨髓增生极度抑制,男，21岁，头晕、乏力、上腹不适8个月，肝肋下3cm，脾肋下平脐，三系降低，骨穿示骨髓纤维化,男，18岁，血小板减少6年，三系减少1年。骨穿：非造血细胞团，巨核细胞及血小板少见。,全身多发灶性增生灶,女，79岁，9个月前因药物过敏出现血三系降低，骨穿及骨髓活检示MDS,女，68，血小板减少6个月，胸骨后疼痛1周，强的松60MG无效。骨穿：骨髓增生明显活跃，红系有病态造血。疑诊：M
12、DS?,骨髓增生明显活跃,女，34岁，发热1月，骨穿示有核细胞少，巨核细胞、血小板少见，临床疑为AA,适应证与临床价值,4. 真性红细胞增多症的辅助诊断，临床分期及疗效观察。早期全身骨髓增生，活性增强，随病情进展，相继出现离心性外周骨髓扩张和进行性脾肿大；晚期骨髓纤维化，活性抑制或不显影。,男，63岁，临床确诊为“真红”。,男，68岁，骨穿确诊为真红，化疗及P-32治疗后12年，出现骨髓纤维化。目前：脾大。,适应证与临床价值,5. 白血病病情评估与化疗后残余病灶监测。急性白血病骨髓显像呈多样性变化，典型的是中央骨髓活性弥漫抑制和外周骨髓扩张。中央骨髓的抑制程度与白血病细胞所占比例相关。肝脾肿大
13、，脾明显增大者可伴发脾梗死。化疗后，扩张的外周骨髓易有白血病灶残存，骨髓显像是追踪这些残余病灶的唯一有效手段。6. 贫血的鉴别诊断。急性溶贫显像可正常或中央骨髓活性轻度增强；慢性溶贫中央骨髓活性明显增强和外周骨髓呈离心性扩张，伴脾肿大；失血性、缺铁性贫血骨髓呈生理代偿性扩张；结合临床有助于贫血的鉴别诊断。,骨髓增生重度抑制,男，23岁，急淋化疗9疗程后，骨髓涂片示有核细胞极少，无法分类,适应证与临床价值,7. 骨髓活检时穿刺点的定位。可提供活性骨髓分布的部位，提高穿刺的成功率。8. 骨髓局限性疾病的定位。骨髓炎、骨髓梗塞、多发性骨髓瘤、放疗后照射野内的骨髓损伤，有局限性放射性减低或缺损。肿瘤骨
14、转移灶早期多属骨髓转移，显像可见阳性病灶。,脾显像,原理：利用脾内单核吞噬细胞对放射性胶体颗粒吞噬作用，或利用牌单核吞噬细胞具有选择性摄取并吞噬放射性标记的变形红细胞的功能，而使脾显影。,显像剂：,放射性胶体：99Tmc-硫化得胶体 放射性标记的变性红细胞,适应证：,检查脾的大小、形态与功能； 脾占位病变的诊断； 左上腹肿块的鉴别诊断 副脾的诊断 脾梗塞的诊断,淋巴显像,注入机体皮下组织间隙的放射性标记的胶体或高分子物质，不能通过毛细血管基底膜而主要经过毛细淋巴管吸收，随淋巴液向心性引流至流经淋巴结与淋巴管，而使其显影，部分随淋巴液归入体循环，被肝脾等网状内皮系统清除。用核医学显像方法可以显示
15、各级淋巴（链）的分布、形态及淋巴引流功能状态。,表1.常用淋巴显像剂,显像剂,99Tcm-硫化锑胶体 l-2mCi，99Tcm-DX,检查方法,为显示不同引流部位的淋巴结，应采用不同部位的皮下注射方法，分为盆腔与腹膜后、胸骨旁、腋窝、颈部等部位。注射后嘱病人多活动，l小时后进行显像。,表2 常用淋巴显像部位的注射点及体表标志,适应证,了解引流淋巴结的解剖分布及生理功能;了解恶性淋巴瘤的累及范围;淋巴水肿的诊断;乳糜外溢的定位诊断（乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿）;其他累及淋巴系统的良性疾病检测。,病人准备和注意事项,(1) 根据临床诊断和检查要求，选择显像部位和方式。一般应先全身显像，后对重
16、点部位局部显像。(2) 检查前向病人阐明检查目的和显像剂注射方式，观察选定注射点，避免注射误入血管、肌腱或其它脏器。(3) 肢体远端给药后应鼓励病人活动肢体。(4) 了解有关病史，尤其应掌握近期发生的可能干扰淋巴显像结果的因素。,(5) 密切结合临床。乳糜外溢最好在乳糜试验阳性时检查，当日应进食，必要时检查前23天脂餐诱发；乳糜胸、腹水量多的病人应在检查前日抽胸、腹水，安放开放引流管的患者须在注射显像剂前关闭；乳糜尿患者须在发作期检查。(6) 双侧比较显像时，患侧给药显像在先，后以同样方法条件显示对侧，增强可比性。,正 常 影 像（局部影像）,(1) 颈淋巴结前位像，可见双耳后淋巴结，下接两条大致对称的淋巴结链，内侧为颈深，外侧为颈浅淋巴结。侧位像则见耳后淋巴结下呈“人”行两条淋巴结链，前支为颈深、后支为颈浅淋巴结。(2) 腋及锁骨下淋巴结，前位像示腋下淋巴结群自下向上呈“八”形向颈根部锁骨下淋巴结延伸，两侧大致对称。侧位像腋部淋巴结近似菱形分布。锁骨上淋巴结一般不显影。(3) 胸廓内（胸骨旁或内乳）淋巴结像，胸骨两侧第1-6肋间隙前端有3-7个淋巴结呈链状排列，胸廓上部分布较密集。约20正常人两侧之间存在交通支。,
