医务人员医院感染的预防与控制

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1、,医务人员医院感染 的预防与控制,中南大学湘雅医院感染控制中心 黄勋 副教授 副主任医师 ,内 容 提 要,概念部分 医务人员常见医院感染类型与预防： 血液传播 呼吸道传播 消化道传播 接触传播,HealthCare Workers,医疗保健机构工作 可能接触感染性物质如体液，污染的医疗器械，污染的环境表面或污染的空气 包括医院护士、医生、急救中心人员、牙医、实验室技术人员、内镜操作人员、理疗师、药剂师、实习学生 还包括相关饮食制作、分发人员、维修人员、污物处理人员、清洁工、物质供应人员、防御人员 在国外尚包括神职人员如牧师及志愿者等,医务人员医院感染的定义,医务人员在医院工作期内因执业获得的

2、感染； 可以在医院工作期间显示感染的症状，也可以在医院工作期间后一定时间内出现症状。,医务人员医院感染 预防与控制的发展简史,1957年，美国医务人员健康联会提出 1989年, CDC的从业人员感染控制指南 1998年, CDC出版第二版从业人员感染控制指南,对医务人员的健康建议； 暴露后的处理； 微生物和生物实验室感染传播的预防； 乳胶过敏的预防。,医务人员面临的挑战,新发现的传染病不断出现某些古老传染病变得越来越难以控制耐药菌株不断出现,医务人员医院感染的常见类型,血液传播: HBV、HCV、AIDS、梅毒等 呼吸道传播： SARS、结核分枝杆菌、流感病毒等 消化道传播：幽门螺杆菌、甲肝、

3、戊肝、沙门菌、志贺菌、轮状病毒等 接触传播：多重耐药菌株、急性病毒性结膜炎、带状疱疹之分泌物等,2-40%暴露于HBV 3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV,据估计：,医务人员大约有,经血液、体液传播感染的病原体：,病毒性：肝炎（乙、丙、丁、庚、TTV）、人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、B19病毒感染、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、节肢动物传播的病毒病、登革热、埃博拉/马尔堡病毒、克雅病 菌血症：流产布氏杆菌、白喉棒状杆菌、淋球菌、海洋分支杆菌、结核分支杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌 其他病原体：疟疾、巴贝虫病（Babesisos，梨浆虫病，损伤红细胞膜致溶血）

4、、附红细胞体病、成人T细胞白血病、梅毒、回归热、鼠咬热、钩端螺旋体病,人体各组织中含prion的危险性,已报道的医源性传播的克-雅病,迄今为止，对朊毒体病尚缺乏特效治疗，主要措施为对症、支持治疗。抗病毒剂阿糖胞苷、阿糖腺苷和干扰素等已被试用，但显效甚微。实验发现，个别药物早期使用，最好在症状出现前使用，可推迟发病。 鉴于朊毒体病目前尚无有效治疗，预防就显得尤为重要。 管理传染源 由于医源性克-雅病大多是通过器官移植或使用生物制品所致，因此必须严格器官捐献的标准。朊毒体病患者或任何神经系统退行性疾病患者，曾接受垂体来源激素治疗者，有朊毒体病家族史者不能作为器官、组织或体液的供体，不能作献血员。对

5、遗传性朊毒体病家族进行监测，给予遗传咨询和产前筛查。,医务工作者，尤其是那些护理、治疗朊毒体病或怀疑有朊毒体病患者的医务人员，以及外科医生和病理科医生应该保持皮肤不破损，并严格遵守安全程序，手术和病理器械应该进行严格消毒，以减少该病的传播。欧美国家的有关机构已提出，神经外科的手术器械应为1次性使用器械，以免导致克-雅病的传播。 严格掌握输血指征，采用成分输血或去白细胞血。对可能感染朊毒体人的血液、组织或器官不得用于生物制品的生产。,医务人员医院感染的常见类型,血液传播: HBV、HCV、AIDS、梅毒等 呼吸道传播： SARS、结核分枝杆菌、流感病毒等 消化道传播：幽门螺杆菌、甲肝、戊肝、沙门

6、菌、志贺菌、轮状病毒等 接触传播：多重耐药菌株、急性病毒性结膜炎、带状疱疹之分泌物等,飞沫传播,通常其颗粒大于5m，因其颗粒不会悬浮于空气中，故一般发生于近距离的接触，而此飞沫颗粒是来自病人咳嗽、打喷嚏、谈话或医护人员执行抽痰、作支气管镜时。 流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎等。,主要发生于经飞沫核(通常其颗粒大小为小于或等于5m者，因其会长时间悬浮于空气中)或含病原菌之粉尘散播。 如水痘、麻疹、弥漫性带状疱疹、开放性肺结核及喉结核等,空气传播,结核病的疫情,感染人数 约为20亿 新发活动性肺结核病人 890万(141/10万) 新发涂阳肺结核病人 390万 结核病发病率每年增加1% 估计

7、患病人数为1550万例（患病率为246/10万）其中包括HIV+TB38万例 死于结核病为180万例，结核病死亡率为29/10万,其中包括HIV+TB死亡27万例,自20世纪90年代以来结核病在全球“死灰复燃”，许多国家包括结核病疫情控制较好的国家，不同程度地出现了疫情下降缓慢或严重反弹的局面，发病率以每年1.1的速度增长，结核病再次成为威胁人类健康的主要传染病，成为严重的公共卫生问题和重大的经济社会问题。 据世界卫生组织估计，全球每年新发结核病患者880万例，其中传染性结核病患者390万例，每年因结核病死亡的患者约200万人。面对全球结核病疫情日趋严重的局面，世界卫生组织将结核病列为重点控制

8、的三种传染病之一，并于1993年宣布全球结核病处于紧急状态，强调遏制结核病的流行已经到了刻不容缓的程度。,一是感染人数多，全国有多达5.5亿的人口感染过结核菌，约占全国人口的45，明显高出全球平均感染水平； 二是患病人数多，全国活动性肺结核、传染性肺结核患病率分别为36710万和12210万，有活动性肺结核患者约450万，其中传染性肺结核患者约150万； 三是新发患者多，全国每年新发生活动性肺结核患者约145万，其中传染性肺结核病人65万例； 四是死亡人数多，全国每年约有13万人死于结核病； 五是农村患者多，全国约80的结核病患者集中在农村，而且主要在经济不发达的中西部地区； 六是耐药患者多，

9、全国结核病耐药率高达28。,结核病流行状况2000年全国流调结果,全球第二，仅次于印度，5.5亿人感染结核； 患病人数和传染源多：活动性和涂阳肺结核的患者的发病率为367/10万和122/10万，估算全国有活动性肺结核500万，涂阳者150万 ，中青年75%，为劳动力年龄段； 结核病与艾滋病双重感染； 死亡率高：据统计目前全球每天约有8000人死于结核病，每年约有300万人死于结核病，在我国每年约有15万人死于结核病。,全球结核菌耐药流行现状,全球有5千万人患有耐药性结核病 2000年第四次全国结核病流行病学资料显示：初始耐药率达18.6%，获得性耐药率46.5%，耐异烟肼及利福平的初始耐药达

10、7.6%，获得性耐药17.1%。两次的结果均显示获得性耐药高于原发耐药。初始耐多药和获得性耐多药增高幅度较大。美国，德国的原始耐药率仅为2.0-6.0%，获得性耐药率15.3-33%相比差距甚大。,结核病病原学,结核分枝杆菌是引起人类结核病的主要病原体。1882年由德国医生Koch发现。在微生物分类中，结核分枝杆菌属于厚壁门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分枝杆菌复合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型结核分枝杆菌是人类主要的致病菌。,结核分枝杆菌的抵抗力,结核分枝杆菌因细胞壁含大量类脂质，尤其是腊样物质，具有疏水性，对物理和化学因素的作用均较一般致病菌抵抗力强。 由于细菌

11、细胞壁中含大量脂质，一般不易着色，若经加温或延长染色时间而着色后又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli) 抗酸染色法(acid-fast stain) ：以5石炭酸复红加温染色，再用3盐酸酒精脱色，然后用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色(+)，其他细菌和背景物质为蓝色(-)。,1. 物理因素影响 结核分枝杆菌生存能力较强，在温室和阴暗处干燥痰内可以存活68个月，粘附在飞扬的空气尘埃中可保持传染性810天。结核分枝杆菌一般较耐低温，在-68能存活45年。 结核分枝杆菌对光线和射线敏感，在太阳光直射下27小时死亡。病人用过的物品在强阳光下直晒半日，基本可达到消

12、毒的目的。101mg/ml菌悬液，液层厚度3mm，用10W紫外线灯在距离确 0.5m处持续照射3分钟，在距离1m处持续照射 10分钟，经培养无细菌生长。但紫外线穿透力弱，难以透入固体物质内部和液体深层，因此紫外线通常用于空气和物体表面消毒。,2.化学因素的影响 化学消毒剂的种类很多，其杀菌的机制因化学药物种类不同而异。乙醇使菌细胞蛋白质变性、凝固而产生杀菌作用。结核分枝杆菌直接接触70%75%乙醇530分钟可被杀死，因此可用于皮肤消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰表面形成一层把菌体包裹起来的膜，短时间内不能杀死细菌，故乙醇不能用于痰的消毒。,苯酚主要通过破坏菌细胞膜而致细胞质内容物漏出，使菌体蛋

13、白质变性、凝固，抑制菌体脱氢酶和氧化酶等酶系统杀死结核分枝杆菌。2%苯酚5分钟、5%苯酚1分钟能杀死结核分枝杆菌培养物。5%苯酚与痰液等量混合，24小时才能杀死结核分枝杆菌。煤酚皂溶液作用机制与苯酚相似，0.5%煤酚皂60分钟，1%煤酚皂45分钟，2%煤酚皂10分钟，5%煤酚皂5分钟，即能杀死结核分枝杆菌培养物。5%10%煤酚皂等量混入痰标本，12小时可杀灭结核分枝杆菌。 甲醛使菌细胞蛋白质变性凝固，丧失代谢功能致细菌死亡。1%甲醛处理结核分枝杆菌5分钟，可使细菌死亡。5%甲醛和痰液等量混合，处理12小时以上才能达到杀菌作用。,“84”消毒液是以氯为主要成分的消毒剂。氯是一种氧化剂，能使菌体的

14、酶失活，还能与蛋白质的氨基结合，使菌体蛋白氯化，代谢功能障碍，细菌死亡。 0.5%消毒液15分钟可杀死结核分枝杆菌培养物，但对在蛋白质混合液中的结核分枝杆菌几乎无消毒效果。 结核分枝杆菌对酸、碱抵抗力强，在4%NaOH，3%HCL和6%H2SO4中30分钟仍能存活。临床应用酸或碱加入病人标本，消化蛋白质及杀灭杂菌，以此分离出结核分枝杆菌。结核分枝杆菌对染料如113000孔雀绿和175000甲紫有抵抗力，通常在培养基内加入一定量的孔雀绿或甲紫抑制其他杂菌生长。对普通细菌有较强杀菌作用的新洁尔灭，对结核分枝杆菌几乎无消毒作用。,结核分枝杆菌的致病性,结核分枝杆菌不产生内、外毒素，也无侵袭性酶类。一

15、般认为其致病作用可能与菌体表面结构及某些菌体成分，如脂质、某些菌体蛋白、多糖等多种物质有关，主要是有毒结核分枝杆菌菌株在易感机体内顽强增殖和与机体相互作用的结果。,影响结核分枝杆菌传播的主要因素,排菌量痰中结核分枝杆菌越多，传播的危险性越大。病人出现痰涂片阳性若1ml痰液中含菌量为100010000，其痰涂片阳性率为 40%50%，痰液中含菌量低时，痰涂片阳性率亦低。 痰涂片阳性（涂阳）病人的排菌量大，其密切接触者的结核感染率明显高于痰涂片阴性（涂阴）病人的密切接触者，英国报告涂阴培阴病人的家庭儿童密切接触者结核感染率为17.6%；涂阴培阳病人的接触者结核感染率为26.8%；涂阳培阳病人的接触

16、者结核感染率高达65.0%,排出飞沫的大小 传染源排出的飞沫受压力和粘稠度的影响而大小不一，飞沬核直径110m者在空气中漂浮时间长，可进入人体末梢支气管内；飞沫核直径较大者，则受地心引力的影响而坠落。 患者病变与症状 病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核分枝杆菌，是主要的传染源。患者咳嗽、喷嚏或大声说话时都能产生飞沫，有报道，当人咳嗽时每次排出的飞沫数约为3500个，一次喷嚏则可排出飞沫达100万个；平常说话5分钟所排出的飞沫数相当于一次咳嗽，咳嗽是肺结核病人产生飞沫的主要方式。,接触的密切程度 周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多，涂片阳性病人的密切接触者感染率明显高于偶尔接触者 环境因素与传染源 病人同处于空气不流通的室内的密切接触者，受结核感染的可能性增大。第二次世界大战时期曾报道潜艇内官兵大批感染和发病，也有民航客机上结核病传染源使同机乘客受感染的报道。,