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1、胃癌病人的护理,学习目标,掌握：胃癌病人的临床表现、处理原则、护理措施、手术并发症,概 述,什么是胃癌？ 胃癌：胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度 早期胃癌：癌灶局限在粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 进展期胃癌：侵犯肌层以上或有转移到胃以外区域。,幽门窦近胃小弯处 胃壁薄光滑，胃酸易侵蚀 幽门狭窄，容易滞留杂物， 易发溃疡，故好发胃癌。,概 述,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30
2、/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低2cm型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cmb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙型（凹陷型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌内镜分类法：,早期胃癌肉眼形态,病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma） 一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌 晚期临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者,进展期
3、胃癌,Bormann分型法：型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica),进展期胃癌,进展期胃癌Bormann分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸
4、润,胃癌,转移途径,直接浸润,淋巴转移,血行转移,腹腔种植,临床表现,1.症状 早期多无明显表现，部分病人可有上腹隐痛，嗳气，反酸，食欲减退等消化道症状。 随着病情的进展，常有上腹疼痛，食欲不振，呕吐，乏力，消瘦等。 不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门癌 累及食管下端 胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 胃窦癌 引起幽门梗阻 呕吐宿食 溃疡型癌 肿瘤破溃血管破裂后可有呕血和黑便、贫血 转移至肺 累及胸膜 胸水 咳嗽、呼吸困难 转移至肝 累及腹膜 腹水 腹部胀满不适 转移至骨骼 全身骨骼疼痛,2.体征上腹部压痛，上腹部包块。骨骼转移见骨骼疼痛，胰腺转移见持续性上腹痛并放射至背部，晚期淋巴结转移可通过胸导管
5、向左锁骨上淋巴结转移。晚期胃癌病人可出现消瘦贫血，营养不良甚至恶病质等表现。,临床表现,辅助检查,线钡餐检查 纤维胃镜检查 腹部超声检查 螺旋CT 正电子发射成像,观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰） 受浸润及淋巴结转移的情况,有助于胃癌的诊断和术前临床分期,判断淋巴结与远处转移病灶情况,用于发现较小而浅表的病变,首选，可直接观察病变部位和范围， 并可直接取病变组织作病理学检查,手术治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,治疗原则,根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗： 早期胃癌 外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段，胃大部切除术 ;全胃切除术;
6、胃癌扩大根治术。 晚期胃癌化疗 姑息切除术：通过手术切除肿瘤，但体内还有残存的肿瘤，手术只是减轻了机体的肿瘤负荷 术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗,胃癌手术方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术 2.根治性/姑息性远端胃大部切除术 3.根治性全胃切除术 4.胃空肠吻合术 5.胃/空肠造瘘术 6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除 7.剖腹探查术,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术,2.1 Billroth 式胃部分切除术,优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点：有时为了避免胃十二指肠吻
7、合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,2.2 Billroth 式胃切除术（Polya法）,优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点：手术操作比较复杂，吻合方式改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较大。,3.根治性全胃切除术,胃大部切除后关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10-15cm切断空
8、肠，将残胃和远端空肠吻合，距此吻合口一下45-60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合。,术前一般准备 1.心理护理：安慰患者，增加对手术的信心。 2.饮食指导：术前1日流质，术前12小时禁食、禁饮。 3.营养状况较差者，应提前给予静脉输液支持、输血、输蛋白以纠正营养不良及贫血，以提高手术的耐受力。 4.合并幽门梗阻时，洗胃，减轻水肿，利于吻合口的愈合。 5.术晨置胃管营养管，防止呕吐、误吸，便于术中操作。（遵医嘱） 6.术前功能锻炼。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。,术后一般护理 1严密病情观察：定时监测体温，脉搏，呼吸，血压，血氧饱和度，腹部体征及各种引流液的情况，做好记录。 2体位安置：麻醉未清醒
9、前：去枕平卧头偏向一侧，平卧位6小时，血压平稳后取低坡半卧位。麻醉清醒后予以半卧位，减轻疼痛，利于呼吸与循环。 3指导鼓励患者有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。 4保持引流管通畅：胃肠减压期间，密切观察引流液的性质，如有新鲜血液流出，及时找出原因给予处理。记录引流量，根据引流量的多少给予相应的补充。肠蠕动恢复后可拔除胃管。根据病情给予流质饮食。有腹腔引流的，保持引流通畅，观察颜色性质及量。 5正确记录24小时出入量，合理输液，避免水、电解质的失衡。,术后一般护理 6饮食宣教：术后禁食35天，肠蠕动恢复，肛门排气后，可经营养管或经口少量给予温开水。如无不适，次日可给少量清淡流食，如米汤、菜汤、
10、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆浆、红薯等食物，因可能加重腹胀。 7术后饮食管理，既要弥补术前疾病的慢性消耗，又要填补手术创伤的损失。因此应在较长时间内采用少食多餐，保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物，以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。术后3-6个月以内，避免食用刺激性强和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、浓茶和含粗纤维多的芹菜、萝卜、柿子等，避免粪石形成继发梗阻。 8鼓励患者早期活动，预防肠粘连，减少并发症。,术后并发症,早期 1、术后胃出血 2、胃排空障碍 3、胃肠吻合口破裂或瘘 4、十二
11、指肠残端破裂 5、术后梗阻,临床表现： 保持胃管及腹腔引流管持续通畅,术后24h内由胃管中引流出100300ml暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。术后24-48h内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2h）内引出鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面色白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。,术后胃出血,原因： 术后24小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底； 术后4-6天出血，多为吻合口黏膜坏死脱落； 术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。处理： 严密观察血压、脉搏、伤口敷料、腹部体征。出血部位常见于胃肠吻合口、残胃
12、缝合处。可通过禁食、使用止血药物、输血、输液等措施；出血少时可在24-48小时内停止。否则需再次手术止血。,胃排空障碍,发生在术后7-10天，上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，X线检查胃扩张、蠕动波少。 原因： 1、含胆汁的十二指肠液进入残胃，干扰残胃功能 2、输出襻空肠麻痹，功能紊乱 3、与变态反应有关 处理：应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。,胃肠吻合口破裂或瘘,原因：吻合口张力过大；组织愈合不良；低蛋白血症；缝合不紧密；组织水肿等均可引起。 临床表现及处理：多发生在术后3-7天，早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，发烧、脉搏增快，胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加，引流管周围可被胆汁浸湿等须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。,残段瘘或吻合口瘘,十二指肠残端破裂,临床表现： 毕式胃大部切除术后早期最严重并发症，多发生在术后3-6天，表现为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，白细胞计数增加，腹穿见胆汁样液体。,
