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1、第二节 眩晕治疗中常用药物 一、前庭抑制剂 表 42 改善眩晕症状的常见药物 药品名 常用剂量（PO） 镇静效应 其他给药途径 茶苯海明 苯海拉明 美其敏 异丙嗪 东莨菪碱 麻黄素 2550mg q6h 2550mg q6h 12.525mg q812h 25mg q6h 0.3-0.5mg（经皮） 25mg q6h + + + + + _ rectal, im, iv im，ivrectal, im, iv po, sc, iv im 1抗组胺类药物 该类药物主要通过阻断 H 受体，抑制前庭神经元及 脑干呕吐中枢，具有抗眩晕和止吐疗效,同时可以协 同抗胆碱药物中枢效应。副作用主要是镇静，服药
2、 期间应避免机械操作。有时也可出现类似抗胆碱药 物的口干、视物模糊等副作用。 2抗胆碱类药物 该类药物可以通过中枢抗胆碱作用抑制前庭系统活 动，减轻眩晕症状。副作用主要是副交感阻滞，出 现口干、视物模糊、心悸等。对于老年人，应谨慎 应用，防止精神症状以及尿储留的发生。 3吩噻嗪类药物 该类药物最主要效应为止吐。如氯丙嗪等有强效止 吐作用，但对眩晕疗效甚微。副作用主要是嗜睡、 体位性低血压及锥体外系副作用。 4安定类药物 安定类药物如地西泮、罗拉西泮等可缓解患者急性 发作期焦虑、恐惧情绪，并有协同的抗眩晕效果。 羟嗪作为兼有抗组胺和止吐作用的安定类药物，推 荐剂量为 2550mg tid 。 二
3、、血管扩张剂和改善脑功能药物 该类药物主要通过改善内耳和(或)脑组织的血供来缓 解眩晕症状。常用药物包括倍他司丁、氟桂利嗪、 尼莫地平、银杏叶制剂等。 倍他司丁（-Histine ） ，为组胺衍生物。有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增 加脑内血流量;可调整内耳毛细血管的通透性，促进 内耳淋巴液的循环，消除内耳水肿；可抑制组胺释 放，产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。 盐 酸氟桂利嗪: 选择性 Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在 缺氧条件下 Ca2+跨膜进入细胞内；可抑制血管收缩， 降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水， 增加耳蜗内辐射 小动脉血流量，改善内耳微循环。
4、 对中枢及周围性眩晕均有效,10mg（65 岁以下） ， 5mg（65 岁以上） ，qn，应在控制症状后及时停药， 初次疗程常小 于 2 个月。治疗慢性眩晕症 1 个月或 急性眩晕症 2 个月后，症状仍未见改善，则应停药。第三节 眩晕治疗概述 一 急性期治疗 （一）急性期的一般治疗 注意防止摔倒、跌伤。 安静休息，择最适体位，避声光刺激。 低盐饮食。 可低流量吸氧。 适量控制水和盐的摄入，以减轻内耳迷路水肿。 （二）急性期药物对症治疗 扩血管：山莨菪碱、阿托品、倍他司丁。 镇静：可早期适量应用（前 3 天） ，如鲁米那、非 那根。 止吐：胃复安、吗丁啉。 脱水：早期限制进水量，可临时应用甘露醇
5、 125250ml。 有焦虑和抑郁等症状的患者行心理治疗，需要时 予药物治疗。 进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必 要时静脉补液。 二、间歇期治疗 40%的患者通过改变生活习惯可控制症状，40%药物 治疗可有效控制，20%药物治疗无效，需手术治疗。 （一） 一般治疗 避免水盐过量，忌烟酒，舒缓压力、改善睡眠。 病因治疗：病因明确者积极根治。 （二）药物治疗原则 扩血管：钙离子拮抗剂、1 受体拮抗剂、山莨菪 碱、组胺受体拮抗剂等。 疏通微循环：东菱迪芙、凯时、维脑路通等。 促进前庭代偿：可通过促进邻近神经元恢复，复 苏休眠神经元，提高神经元敏感性；还可促进前庭 中枢代偿。药物选择有倍他司
6、丁、钙离子拮抗剂、 银杏叶制剂、其他中药等。用药时间常需 36 月。 （三）特殊治疗 手法复位适用于良性发作性位置性眩晕。 高压氧适用于突发性耳聋、梅尼埃病。 耳道压力治疗适用于 梅尼埃病。（四）手术治疗 适用于保守治疗无效的致残性前庭性眩晕。据部位 不同手术分为：外淋巴、内淋巴和前庭神经手术。 1外淋巴疾病 首先考虑保守治疗：包括卧床休息，患耳朝上，头 部抬高 3040，内科对症治疗。如上述治疗 3 周 无效需手术探查，瘘口修补。早期修补瘘口可控制 眩晕并恢复听力。 2内淋巴与前庭神经手术 适应证：良性发作性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。手术指征：经保守治疗 1 年以上无效，症状严重影
7、响病人的工作生活，可选择手术治疗。 （1）传统的手术方法 前庭神经切除术:可出现中、后颅窝手术的并发症。 迷路破坏术：可导致听力完全丧失；后壶腹神经切 断术易并发感音神经性聋。 （2）BPPV 治疗 后半规管阻塞术治疗 BPPV：术后用广谱抗生素及类 固醇激素，以控制浆液性迷路炎。多数病例眩晕立 即减轻或消失，效果良好。 后半规管阻塞术改进，采用 CO2 激光阻塞，其优点 为有效阻塞膜性半规管，而很少损害膜性半规管壁 引起内淋巴液外漏，对膜性半规管的阻塞作用很象 自身血液凝固栓塞的过程，避免了在骨性半规管管 腔内进行机械地阻塞。 已有用微波技术行后半规管阻塞术治疗 BPPV 的动 物试验，效果
8、良好，可能是一很好的改进方法。 （3）梅尼埃病治疗 约 5%梅尼埃病患者需手术治疗。 据 具体情况选择保守或破坏手术。首选内淋巴囊手 术，前庭破坏性手术不适于高空或机器旁工作者及 年老体弱者；对仍有一定应用听力、语言感受阈及 语言辨别率保 存，对侧耳有潜在病变者应选择保存 听力手术；因对侧耳听力差及前庭功能减退，患耳 行破坏手术，前庭功能代偿较难。双侧梅尼埃病， 以淋巴囊减压手术为首选。 保守性手术 蜗球囊切开术：将内淋巴液分流至外淋巴腔隙。 内淋巴囊手术：内淋巴囊减压-乳突分流术、内淋巴 囊减压-蛛网膜下腔分流术。 破坏性手术 特发性内淋巴积水及迟发性内淋巴积水患者，经保 守手术无效，可手术
9、破坏前庭神经功能，解除眩晕 症状。 化学性迷路切除术：庆大霉素(链霉素)鼓室(圆窗)灌 注：患者眩晕多能控制，且听力不变。链霉素迷路 灌注术：85%90%患者眩晕控制，听力减退发生率 高于 30%。 迷路切除术：适用于致残性眩晕有重度耳聋、耳鸣者，对侧耳功能正常，无潜在病变。可行经外耳道 迷路切除术或经迷路前庭神经切断术。 前庭神经切断术：适用于梅尼埃病及其他周围性前 庭神经疾病患者的患致残性眩晕，而应用听力保存 者。 良性发作性位置性眩晕也可行后壶腹神经选择性切 断术 （五）康复治疗 药物治疗时手术使眩晕基本控制后，需选择应用康 复手段利于缩短眩晕代偿期，包括被动运动促进前 庭代偿；主动运动
10、促进平衡功能恢复。第四节 常见疾病诊治 一、前庭神经元炎 （一）临床表现 前 庭神经元炎在眩晕疾病中占 7.1%。各年龄段均可 受累，3050 岁为高发年龄,四季均可发病，秋冬多 见。目前病因不明，约 50%60%患者起病前有上 呼 吸道感染，故多数学者认为与病毒感染或其所致变 态反应有关。常突发起病（可后半夜晕醒） ，剧烈眩 晕，持续存在，常伴有恶心、呕吐。眩晕因头转动 （特别是 头向病侧倾倒）及体位改变加重。开始几 天常伴平衡障碍而卧床不起（多卧于健侧） 。无耳聋。 症状一般持续数小时到数天后逐渐减轻，一般 24 周左右缓解。常 伴自发性眼震，多为水平性眼震， 慢相向患侧，一般数天后可消失
11、。前庭功能测定提 示单侧前庭功能障碍，闭目难立征常阳性，直线行 走偏斜，误指试验偏向患侧。 （二）治疗 前 庭神经元炎是一个半自限性疾病，故药物治疗的 主要目的是控制眩晕症状。表 42 所列前庭抑制剂 有效，可加快症状缓解。对于严重眩晕伴有平衡障 碍或者反复呕 吐的患者，可收住院加强支持治疗。 大多数病人在眩晕以及呕吐等症状缓解之后即可停 止用药。某种药物治疗效果不明显的情况下可更换 另一种药物，亦可联合用 药。激素：为缩短病程， 减轻临床症状，可应用激素治疗。地塞米松 10mg， 静滴，57 天后减量。康复治疗见第三节，有利于缩 短眩晕代偿期。 二、良性发作性位置性眩晕（BPPV） （一）
12、临床表现 良 性发作性位置性眩晕是临床中最常见的周围性眩 晕，约占所有眩晕疾病的 25。Epley 提出“半规管 耳石症”学说已得到大多数学者的认可。认为椭圆囊 变性 的耳石悬浮于半规管内淋巴液中，头位的改变 使内淋巴液中比重大的耳石受重力作用而移位，产 生“拔塞效应”，使壶腹嵴被牵引移位，刺激前庭神经 出现眩晕和眼 震。根据受累半规管的不同，可将 BPPV 分为后、前、水平半规管 BPPV。其中后半规 管受累最常见，可占 80-90%；前半规管受累罕见，文献报道仅占 2%。 该病平均患病年龄 50 岁，男女比例 1:2。眩晕与患 者体位改变密切相关，特别头位改变，如坐起、躺 下、床上翻身及低
13、头抬头等。患者喜欢保持 某个体 位，因为该体位不会诱发眩晕。眩晕持续几秒至数 十秒钟，一般不超过 1 分钟。大多数眩晕，头位改 变均可加重症状，但 BPPV 眩晕仅发生相应头位改 变 时，发作间歇期并无眩晕，但头昏可持续。病程 多变，症状持续数天至数周不等，40%患者可在数月 或数年内复发，少数患者可更长时间。无听力改变。 体位改变 引起眩晕需与体位性低血压鉴别。 （二） 诊断 诊断主要依靠特征性病史，位置性眼震诱发试验阳 性。神经系统检查正常及变温试验前庭功能正常。 1.位置性眼球震颤诱发试验 对 Bppv 的诊断有重要的参考价值，但结果阴性并不 能排除 Bppv 的诊断，因为并非每一次的头
14、位改变都 会诱发眩晕和眼震。 （1）Nylen- Barany 试验(亦称为 Dix-Hallpike 试验) 具体做法: 将患者由坐位迅速改为卧位,保持头位向 后仰 30，通常可以使患者头挂于床缘。重复以上手 法使头分别转向左右两侧 45，出现眩晕和快相向下 （患耳）的旋 转性眼震为阳性。试验中头转向患侧 出现眼震。该试验阳性提示后半规管 BPPV。 （2）仰卧侧头位实验：受检者坐位迅速改为平卧位， 然后头向左或右转 90，出现眩晕和水平性眼震为阳 性。该实验阳性提示该侧水平半规管 BPPV。 2眼震的特点 Bppv 眼震与眩晕症状发作时相和程度高度一致，另 在潜伏期、时限、方向和疲劳性有自
15、己的特点，常 为诊断提供重要依据。位置性：特定头位时出现； 潜伏期：眼震和眩 晕通常有 220 秒的潜伏期；短 暂性：眼震和眩晕一般不超过 1 分钟；疲劳性：反 复诱发，症状可逐渐减轻或消失(疲劳现象)。水平或 旋转性眼震常见，快相向 患侧。 （五）治疗 1 药物治疗 表 42 中列出的药物对 Bppv 效果甚微。 2 手法复位 目前对 BPPV 首选手法复位，目的是将悬浮在半规 管中的耳石倒回椭圆囊内。 （1）Epley 手法复位：常用于后半规管 BPPV，对 部分前半规管 BPPV 亦有效。具体手法见图 41：A 患者坐于诊疗床上，B 治疗者迅速将其由坐 位改为仰卧位,保持头 位向后仰 3
16、0，通常将患者头 挂于床缘，同时将头转向患侧约 45。C 改变头位为 向健侧转 45。D 将患者头部连同躯体一起向健侧转 动，侧卧使面部向地 面。E 迅速恢复坐位，低头位。 每一体位维持时间为眼震完全消失时间，如眼震不 明显，则维持 30 秒到 1 分钟。（2）Barbecue 手法：多用于水 平半规管 BPPV。 患者取仰卧位，头转向健侧 45。躯体向健侧转 90,头位保持不动。头再向健侧转 45，与躯体同 位。头再向健侧继续转 45，使头与仰卧位成 135。恢复坐位。每一体位维持时间同眼震完全消 失时间，如眼震不明显，则维持 30 秒到 1 分钟。 （3）Semont 手法：用于后半规管-BPPV。现已少用， 这里就不再介绍。 （4）Brandt-Daroff 手法：不主张首先采用该复位法， 在 Epley 手法复位两天内也不主张采用。该手法主要 被用为家庭锻炼，适用于其他手法无效患者。相对 强度较大。
