《(自闭症)儿童适应行为量表(城市本)1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(自闭症)儿童适应行为量表(城市本)1（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1儿童适应行为评定量表儿童适应行为评定量表儿童姓名：儿童姓名： 出生日期：出生日期： 测试日期：测试日期： 指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。 一、感觉运动一、感觉运动 1、视觉（在矫正之后） 4、双手控制能力（选择所有合适项） （选择一项） 双手能抓住一个篮球或排球 1看东西无困难 3 手举过肩能投球 1看东西有点困难 2 单手能抓起杯子 1看东西有很大困难 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 没有视力 0 2、听觉（在矫正之后） 5、走和跑（选择所有合适项）
2、（选择一项） 能自己行走 1听无困难 3 能自己上楼梯 1 听有点困难 2 跑步很少摔跤 1听有很大困难 1 能跨、蹦或跳 1没有听力 0 能自己双脚交替步行下楼 1 3、肢体功能 6、身体平衡（选择一项） （选择所有合适项） 要求用脚尖站立可达 10 秒钟以上 5右上肢使用好 1 要求要单脚站立可达 2 秒钟以上? 4左上肢使用好 1 双脚站立不要扶 3右下肢使用好 1 站立要扶 2 左下肢使用好 1 坐不要扶 1坐不稳或只能卧位 0 感觉运动分量表得分感觉运动分量表得分_二、生活自理二、生活自理 1、饮水 2、餐具使用技巧 （选择一项） （选择一项）单手拿杯喝水时无溅出 3 正确和熟练地使
3、用筷子和调羹 6不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水 2 能用筷子挟和传递食物 5 能用筷子进食，溅出很少 4 不需帮助能从杯或碗里 能用筷子进食，溅出很多 3喝水，但大量溅出 1 能较熟练地使用调羹 2不给于帮助，则不能从 只能用调羹进食，溅出很多 1杯里或碗里喝水 0 用手进食或必须喂 0 23、排便训练 7、穿鞋和脱鞋 （选择一项） （选择所有合适项） 大小便从不出问题 穿鞋左右正确 1（尿床、尿裤或排便地方不恰当） 4 自己系鞋带 1 白天大小便从不出问题 3 自己解鞋带 1白天大小便偶然出问题 2 自己脱鞋 1 白天大小便频繁出问题 1 白天、晚上大小便均处问题 0 4、排便自理能力 8、
4、洗手洗脸（选择一项） （选择所有合适项） 完全自己洗手洗脸，洗得干净 大小便时自己脱裤子 1 （打水、洗、使用肥皂等） 4自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 自己能洗手洗脸，拧干毛巾 3 正确使用手纸 1 自己能用清水洗手 2便后自己穿上裤子、衣服等 1 自己能擦手和脸 1完全靠别人洗擦手脸 0 5、穿衣服 9、洗澡（选择一项） （选择一项） 自己准备和完成洗澡 6自己能传各种季节的衣服 5 不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5 稍加提醒，自己能穿各种 季节的衣服 4 在帮助下自己可洗擦部分身体 4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 在提醒下能恰当地洗擦整个身体 3 洗澡时能试着
5、自己打肥皂 2 在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2 别人帮助洗澡时能合作 1 被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合 1 完全靠别人洗擦身体 0 完全靠别人穿衣服 0 6、脱衣服（选择一项） 10、综合自理功能（选择所有合适项） 自己能脱各种季节的衣服 5 睡觉前主动上床，自己盖被子 1稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服 4 自己能整理床铺 1在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等 自己能处理简单外伤如包扎割破的手指 1 在帮助下解和脱大多数衣服 2 被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合 1完全靠别人脱衣服 0 3生活自理分量表生活自理分量表_三、语言发展三、语言发展 1、发音清晰度 5、对话（选择所有
6、合适项） （选择所有合适项） 能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语 1 讲话声低、弱、耳语或难听到 1 能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由讲话缓慢、拖拉或吃力 1 能和别人谈论或辩论某些事情， 讲话急骤、加速或突促 1 如体育、家庭、集体活动等 1讲话停顿、吞吐或其他不正常中断 1 2、理解指导语（选择所有合适项） 6、词使用（选择一项） 能理解前后上下左右这类 能较准确地用词描述一件完整事件 4方向位置指导语 1 描述事物时，能讲人、物的名称 3能理解先做什么、后做什么 能讲熟悉的人与物的名称 2这类指导语 1 能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等 1 能理解做不做、去不去这类 需要决定的
7、指导语 1 无词语或几乎无词语 0 3、计数（选择一项） 7、书写（选择一项） 能做十位数加、减法，如 64-46=？5 作文、书信恰当，可以理解 5能计数 10 个以上的物体或进行 能书写短小纸条或记日记（100 个字以上） 4个位数加减法 4 能按顺序数到 10 3 能书写 50 个字以上的短语 3由念“12”而计数两个物体 2 能书写 10 个字以上的句子 2能区别“多”和“少” 1 能书写自己的姓名 1完全不理解数的概念 0 不能或几乎不能书写 0 4、复合句（选择一项） 8、阅读（选择一项） 能用“因为所以”、“虽然 能阅读一般小说，文章（初中程度）5但是”等构成复杂句 3 能阅读故
8、事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度） 4能用“为什么”、“怎么”、 能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释 3“什么”等词提出问题 2 能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等 2 只能讲简单句子 1 只能讲一些原始短句或词 0 能识数字和挑读 10 个以上正楷字 1识字少于 10 个或不识字 0 9、综合语言功能 （选择所有合适项） 讲得通道理 14别人讲话时有恰当的反应 1谈吐一般合情理 1娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事 1能正确地填写就业、升学等表格里主要项目 1 语言发展分量表得分语言发展分量表得分_四、个人取向四、个人取向 1、注意力 6、就餐习惯（选择所有合适项） （选择一项） 狼吞虎咽 1 能集中注意有目的的活动如游戏、 饮食无节制，如吃得过饱、贪食等 1听课或阅读等达到 15 分钟以上 4 食物撒在桌上或地板上 1能集中注意有目的活动至 15 分钟 3 偏食、刁食 1能集中注意有目的活动至少 10 分钟 2 从别人碗里拿食物 1能集中注意有目的活动至少 5 分钟 1
