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1、社区获得性肺炎,内 容,CAP定义病原学概述临床特征放射学评估实验室检查严重度评估治疗常用抗生素剂量和用法,CAP定义,CAP 定义 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。该定义强调：,（1）肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变。,（2） CAP是在
2、院外发生的、又有与住院关联的时间概念:其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎；,（3）原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照HAP(Hospital acquired pneumonia)病原学。,病原学概述,病毒病原 1. 常见有呼吸道合胞病毒( RSV )、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒、还有麻疹病毒、巨细胞病毒( CMV) 、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。注意并警惕新发病毒如人类偏肺病毒(Hmpv) 、SARS病毒、人禽流感病毒等。2.单纯病毒感染可占小儿
3、CAP病原的14%35%。3.病毒是婴幼儿CAP很常见病原，病毒病原的重要性随年龄增长而下降。,细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%-15%，常见细菌病原包括：肺炎链球菌（Strepococcus pneumoniae，SP）流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI)金黄色葡萄球菌（ Staphylococcusaureus，SA）卡它莫拉菌（Moraxella catarrhalis，MC），肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原的可能。,肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）肺炎衣原体（Chlamydia P
4、neumoniae，CP）沙眼衣原体（Chlamydiatrachomatis ，CT） 嗜肺军团菌（Legionella Pneumophia，LP）MP和CP多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见 。,混合感染 儿童CAP混合感染率为8%40%，年龄越小，混合感染的几率越高 。Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示:双病毒或双细菌感染各占014%，细菌和病毒混合感染占3%30%。 20%60%CAP病例无法作出病原学诊断 。,不同年龄组CAP病原情况,临床特征,临床特征,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹
5、陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。,1.发热 发热是小儿CAP的重要症状，高热（腋温38. 50C）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。,一、征象诊断价值,2.吸气性凹陷和（或）呼吸频率（RR）增快 WHO对60次/ min ；212个月RR 50次/min； 12个月RR 40次/min。 在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性(74%)与特异性(67% )；, 对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度:RR70次/min与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89% 。 对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感
6、，而肺部湿啰音和管状呼吸音却有较高敏感性（75%）和特异性（57%）。,3.呼吸困难（breathlessness） 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强。1982-1995年的一项Medline搜索研究显示:肉眼观察到的体征（Kappa值0.480. 60）临床诊断价值高于听诊所获（Kappa值0.3）。,4.喘鸣（wheezing） 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助。约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状，且多见于年长儿，因此无胸部影像（包括胸CT片）证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。,二、临床征象对病原学的提示,1.细菌性下呼吸道感染特征 腋温38.5； 呼吸增快； 存在胸壁吸气性凹
7、陷; 可有两肺干湿啰音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应首先考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病； 临床体征和胸X线片呈肺实变征象，而不是肺不张征象； 尤其要注意可能并存其他病原感染。,肺炎链球菌性肺炎: 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克 。,葡萄球菌性肺炎: 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明。易在短时间内形成肺脓，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征:可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长
8、儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。,流感嗜血杆菌性肺炎: 年龄分布以婴幼儿为主。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。,大肠杆菌性肺炎: 见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。百日咳肺炎: 可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。,.病毒性下呼吸道感染特征 多见于婴幼儿； 喘鸣症状常见； 腋温一般20.010L、全身他处无明确
9、感染病灶，也无肺炎临床体征者，若予以摄胸片，证实肺炎者约占25。但也有研究表明:3月龄以下的幼婴,如有发热和呼吸增快,胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45%和92%；若缺少呼吸增快而仅有发热婴儿只有6%胸片呈异常。,肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者见于约25%毛细支气管炎患儿。当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其做气管插管、有心肺基础疾病者应予以摄胸片。6 m RSV感染者引起大叶或肺段实变较年长儿多见。,二、胸x线检查所见与临床诊断的一致性,临床已确诊肺炎而胸片无异常者是极少的，这提示CAP患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之，有一些CAP患儿仅有异常胸片所
10、见却无发热或无呼吸增快。,三、胸x线征象与病原学关系,根据胸部x线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差，单纯依靠胸片无助于治疗决策。,四、胸片的随访,目前我国小儿非重症CAP住院比率较高，而平均住院日仅5 -7d左右，对这部分患儿不必强调胸片复查，肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是有一个过程的。下列情况之一者应强调复查胸片:1.所有肺叶不张的CAP患儿应接受胸x线检查的全程随访和观察；2.有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；3.症状持续者应随访胸片。,实验室检查,1.CAP患儿可常规检测外周血白
11、细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数C反应蛋白（CRP）红细胞沉降率（ESR）前降钙素（ PCT ）等但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低。,2.脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加。国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此项检测，也可做动脉血气分析。,3.血清尿素和电解质 对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，有研究显示，CAP患儿入院时27%存在低钠血症，其中68%的低钠血症系ADH过度分泌致稀释性低钠血症，治疗要
12、点是限制水分摄人而不是补充钠盐。,严重度评估,一、严重度评估,二、住院指征,收住院的关键指征是低氧血症。指南拟定下列指征。具备1项者就可收住院:1.呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0. 9(高原)或有中心性紫绀；2.呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；3.呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇；4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；,5.持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者
13、；7.拒食或并有脱水征；8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿。,三、收住或转至ICU的指征:具备下列1项者,1.吸入氧浓度（FiO2）0.6，SaO2 0.92（海平面）或0. 90（高原）； 2.休克和（或）意识障碍； 3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高； 4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,治 疗,一、一般治疗中若干问题,1.选择何级医院诊治? 轻度CAP可以在门诊/家中治疗。治疗48 h无效、高热持续不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等，必须及时转诊治疗。 重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院。,2.
14、氧疗 CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无青紫。 吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下，SaO2 0. 92，PaO260 mm Hg（ 1 mmHg =0. 133 kPa）。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR 70次/min等征象。, 给氧方法可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,无证据支持哪一种方法为优。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。 对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2 。,3.液体疗法 轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量 。 因呼吸困难或全身衰弱或难以
15、喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸，必须应用者选择尽可能小号的胃管。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响。, 对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量80%； 液体种类；5%10%葡萄精溶液与生理盐水比例为45: 1，补液速度应该是24 h匀速，控制在5 ml/（ kgh）以下； 患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，含钠溶液同样应酌减。,4.胸部物理治疗 无证据支持胸部物理治疗对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜，但定期更换体位仍是有益的。不推荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流量2 L/ min时应注意吸入氧的加温湿化。,
