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1、1,未遂管理短板解析,2,引言：安全工作涉及到人的生命安全和国家财产安全，在生产过程中，要实现本质安全企业，必须抓到安全管理的核心轻微伤害与未遂事件的管理。 明确和划分人身轻微伤害与未遂事件的定义和管理级别，进一步弥补了安全事故梯次分级管理。通过人身轻微伤害与未遂管理的统计分析，深入查找人的不安全行为、物的不安全状态、管理的失效等方面的安全风险，从而进一步补充风险管理的内容，完善风险的控制措施，最终实现对风险的有效控制，达到超前管控的目的。,3,按照美国管理学家海因里希的冰山理论1:29:300，安全管理的核心是未遂的管理，量化了重伤（死亡）事故与未遂之间的数理勾稽关系，即300次未遂必然会导
2、致29次轻伤事故，29次轻伤事故背后必然会会出现1次重伤（死亡）事故。按照多米诺骨牌效应原理事故发生的机理是人的不安全行为、物的不安全状态和管理的失效等因素造成的。按照安全学的轨迹交叉理论，人的不全行为和物的不安全状态两条轨迹得以交叉，则会发生人身伤亡事故。,4,4,企业安全文化系统建设,轻微伤害及未遂事件的定义和划分,目录,轻微伤害事件、未遂事件和违章的关系,5,一、轻微伤害及未遂事件的定义和划分,6,人身轻微伤害事件是指员工在工作时发生伤害，企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-86)（损失一个工作日以下）未涵盖，也未达到职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T16180-2006）中
3、伤残标准（10个等级）的伤害。,7,8,未遂事件是指由于人的不安全行为、物的不安全状态和管理失效等诱发产生的，有可能造成事故，但是由于自我防护、安全装置或提前采取措施未造成事故后果的事件可称之为“未遂事件”或“未遂过失”。简单说：未遂事件就是人与未控制好的风险相接触，有事件过程和结果，但是未有事故后果的事件。,9,10,二、轻微伤害与未遂事件和违章的关系,11,管理原因,管理原因,物的不安全状态,管理失效,管理原因,管理失效,管理失效,重伤（死亡） 1,轻伤（损失） 29,未遂事件 300,安全管理的对象,海因里希的冰山理论1:29:300,事故别称险肇事故,12,人的不 安全行为,物的不 安
4、全状态,管理 的失效,损失事故,无损失事故,事故,轻微伤害事件,未遂事件,特大事故,重大事故,较大事故,一般事故,事故按其后果的严重性分为损失事故和无损失事故，造成事故的原因为人的不安全行为、物的不安全状态和管理的失效等因素。从冰山理论可以看出大量出现的是未遂事件，而严重后果事故所占的比例非常少，安全管理的重心在未遂事件。,“三违”,设备缺陷系统故障设备、设施违规,制度缺陷 管理违规主观故意,违章作业,违章指挥,违章劳动纪律,493号令,事故的分类,事故激发条件,13,从以上图解可以看出：（493号令）事故和未遂是一样的，都是由人的不安全行为、物的不安全状态和管理的失效等因素诱发的事件的过程。
5、而事故与未遂区别在于事件造成的结果的严重度是不一样的， （493号令）事故造成的结果是有人员伤亡和财产的损失，未遂事件造成的结果是没有人员伤亡或财产的损失。未遂事件和违章是安全管理两个范畴的内容，它们之间没有可比性，不存在一致性。未遂是事件，有事件发生的时间、地点、诱发因素，有事件发展的过程和产生的结果，而违章是一种危险状态，它是违反规章制度的一种表现，是事故发生的激发条件因素，是导致事故的致因之一，并不是全部致因。,14,必然造成事故,不发生事故,可能发生 人身伤害事故,可能发生 设备损坏事故,并非所有的意外事件或能量释放事件，都会造成事故。按照安全学的轨迹交叉理论，人的不安全行为和物的不安
6、全状态两条轨迹得以交叉时，才可发生事故。,安全学的轨迹交叉理论,管理的有效性,物的不安全状态,15,从以上图解可以看出：为防止事故的发生，必须采取管理降低人的不安全行为高 度，控制能量释放，减小物的不安全状态的角度，事故的发生机 率将降低。 随着人的不安全行为和物的不安全状态的角度的减小，发生 人身和设备事故的可能性增加，安全管理涉及范围扩大，管理难 度增大，这样必须提高安全管理的有效性，才可防止事故的发生。,16,事故模型图 人物轨迹交叉模型,17,未遂管理在企业安全管理中始终是一个管理的短板，每个企业都不愿暴露自己的未遂事件，致使所有企业安全管理体系就不能实现风险预控管理方式。为落实公司安
7、全管理“时时讲安全”的目标，必须在未遂管理的体制和机制上进行探索和研究。目前公司采取的办法主要有： 1、建立公司未遂管理的评价标准，并纳入KPI指标体系中； 2、安健环月度例会进行未遂管理的统计分析和经验共享； 3、对所有员工授权，任何人有权对现场发现的未遂事件，在事故调查信息平台中进行登录填报，并给予奖励； 4、各发电公司以奖励的形式挖掘未遂事件，分析所有事件的根本原因，提高安全管理的有效性。,18,在实际的工作中，真正的伤亡事故和未遂事故之间存在着比例关系 ，如果我们能够降低未遂事故的发生概率，就一定可以降低伤亡事故发生概率。 让我们一起来做“消灭300”的活动，从未遂事故管理入手进行企业安全文化建设。,未遂管理是安全管理的重心,
