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1、甲亢护理查房,病史 护理评估 护理诊断 护理措施 相关知识,主要内容,基本资料,患者 温佳丽 男 28岁 未婚 出生于广东省揭阳,主诉,发现颈前肿物，伴心悸，易怒4年,现病史,患者于4年前患者体检时发现肿物，伴心悸，烦躁，易怒。诊为甲亢，予以内科治疗效果不佳。今为手术治疗入院。起病以来。患者精神、饮食、睡眠可。大小便正常，服药后体重稍增加,既往史,患者于4年前患者体检时发现肿物，约核桃大小，伴心悸，烦躁，易怒，无怕热，明显消瘦，无疼痛，无声嘶、饮水呛咳。无呼吸困难。至当地医院就诊，诊为甲亢,客观资料,颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中。甲状腺无肿大，甲状腺无压痛，无血管
2、杂音，无甲状腺结节。 T：36.3、P：94次/分、R；18次/分、BP：132/72mmHg。,身体评估,健康史：患者患有甲状腺结节性肿，甲亢确诊以来服用“他巴唑”治疗，效果不佳。近期无感染、劳累等应激因素。父母均健康，无相关病史。,身体评估,身体状况： 局部：颈软，气管居中。双侧甲状腺明显肿大，质稍硬，边界清，表面尚光滑，可扪及多个结节，无压痛，未闻及血管杂音。颈动脉旁淋巴结未肿大。,身体状况： 全身：患者精神，睡眠。饮食尚可，大小便正常。烦躁，易怒4年。无怕热。体重明显消瘦。服用“他巴唑”后，体重稍有增加。,身体评估,辅助检查 常规：ECG、胸片、抽血 专科：基础代谢率、甲状腺摄131I
3、率、血清T3T4含量、核素扫描、B超,辅助检查,1）基础代谢率测定 公式：BMI（%）=脉率+脉压-111 判断：轻度甲亢、中度甲亢、重度甲亢、 测量条件：早上醒来不能上厕所，不能吃东西、不许说话，唯一能做的就是按床头铃（做好宣教，让病人充分配合）,心理评估,病人易怒，难以克制自己的情绪，对自己的疾病顾虑重重，对手术表示焦虑。,社会支持系统评估,患者本人及家属对疾病和手术治疗有一定的了解，家庭经济情况尚可，有医保。,主要的护理诊断,营养失调 ：低于机体需要量。 疼痛 潜在并发症：甲状腺危象、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐 知识缺乏 焦虑 身体意象紊乱,营养失调：低于机体需要量
4、与基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量所致 预期目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降,术前：因BMR高，病人常感饥饿。应每日进多餐（5-6），食物以高热量、高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为主。禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食富含纤维的食物。每日饮水宜2000-3000 ml以补充出汗、腹泻、呼吸过快引起的水分丢失。,术后：病人清醒后4小时可予以少量温凉开水，无呛咳，误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，如粥，稀饭等。注意不可过热以免引起血管矿长而加重创面出血。以后逐步过渡至半流质及高热量、高蛋白质饮食以促进伤口愈合。评价：患者营养需求得到满足。体重稍有增加。,疼痛：与手术
5、伤口有关 目标：病人疼痛得到减轻或控制,评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。 放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力 维持合适体位，避免颈部过伸 对于疼痛严重的病人使用药物止痛：凯纷 使用止痛泵评价：病人疼痛得到控制,潜在并发症：喉返神经损伤 目标：病人术后未发生喉返神经损伤，或损伤于半年内恢复,单侧：声嘶、声调改变 双侧：双侧声带麻痹导致失声，严重者呼吸困难，窒息。,早期鼓励发音以及早发现损伤，（注意有无声调的改变及声嘶）对症处理。 缝扎引起的损伤永久性 牵拉、钳夹、血肿压迫引起的损伤理疗，自然恢复。（半年） 严重损伤致呼吸困难气管切开，吸氧评价：病人防治措施恰当，未发生喉返神经损伤,
6、潜在并发症：喉上神经损伤 目标：病人喉上神经损伤未发生或得到减轻,内支（感觉支）喉部黏膜感觉丧失，在进食，尤其是喝水时因为咳嗽反射丧失会引起误咽或呛咳 外支（运动支）环甲肌瘫痪，声带松弛，声调降低,注意指导病人的饮食，嘱病人少饮水，加强该病人在饮食过程中的观察和护理，鼓励病人多进食固体食物。评价：病人预防措施得当，未发生喉上神经损伤。,潜在并发症：手足抽搐 目标：病人未发生甲状腺相关误伤，或手足抽搐经治疗得到控制,多数病人症状短暂轻微：于术后1-2日出现面部，唇部和手足部的刺痛，麻木或强直感 少数病人症状严重：出现面肌和手足伴疼痛的持续性痉挛。每日发作数次，,每次持续10-20分钟。甚至发生喉
7、，膈肌痉挛和窒息观察：注意观察抽搐的频率，加强血钙的动态监测 饮食：适当限制肉类、乳制品和蛋类等含磷较高的食物。 补钙:口服钙剂，严重者加服VD3以促进吸收。,抽搐发作处理：遵医嘱静脉注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10-20 ml 。评价：病人手中防治措施得当，未发生手足抽搐。,潜在并发症：甲状腺危象,预期目标：病人能积极配合和遵医嘱作好手术前药物控制甲亢的准备，未发生甲亢危象或发生后能及时救治和护理,1）避免诱因（感染等） 2）提供安静轻松的环境 3）术前药物准备 4）急救护理 5）加强观察,病情观察,时间：1236h 监测生命体征（体温39。C，PR120次/min）、大汗、烦躁不安、谵妄
8、，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻 术后 3天每天四次监测体温，若体温超过38.5。C，常用复方氨基比林肌注,术前药物准备的护理,确诊为甲亢先口服硫脲类药物（他巴唑、赛治），如病人有心率加快要加服心得安 基础代谢率+20，心率90次min 再服卢戈氏液1周，停抗甲状腺药物 再继续服碘一周，手术,注意：服用硫脲类药物一定要加服碘剂 服用碘剂一定要确保病人做手术，,急救护理,吸氧，保持呼吸道通畅 用药：肾上腺皮质激素（氢化可的松）、碘剂、肾上腺素能阻滞剂（心得安）、镇静剂、降温 观察用药后的疗效及不良反应,潜在并发症：呼吸困难和窒息,术前 指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法 检查：胸片、心电图（有无气管
9、受压或移位）、血清电解质（血钙、磷） 术后 体位：全麻术后病人常规去枕平卧46h 引流：保持引流通畅，避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅 饮食 急救配合：去除血肿、止血、地塞米松 协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行雾化吸入（地塞米松+糜蛋白酶+沐舒坦+庆大霉素）,知识缺乏：缺乏药物的使用及正确的饮食方法等知识,饮食指导：多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海蜇等海产品食物，并食用加碘食盐，避免吃大白菜、菠菜等 用药指导：遵医嘱服药，不可自行减量或停药，观察疗效及不良反应，定期检查血象及甲状腺功能 伤口护理：术后一周内不可湿水 自我监测病情 局部：甲状腺有无肿大等 全
10、身：心悸、易怒、食欲亢进、腹泻、体重减轻等甲亢表现 休息与活动：保持心情愉快，劳逸结合 坚持随访,焦虑 与环境改变、担心手术及预 后有关,术前 热情接待病人，介绍住院环境 手术体位的练习：将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位23h 气管牵拉试验 术后 起身时用手固定颈部，咳嗽时用手轻轻固定伤口,身体意向紊乱 与甲状腺肿大致颈部 增粗有关,提供心理支持：交流、现身疗法、解释疾病的相关信息等 适当修饰 建立良好的家庭互助关系：家人的支持 促进病人社会交往,相关知识,甲亢 ：系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,手术,适应症 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 腺体较大伴压迫，或胸骨后甲状腺肿的甲亢 抗甲状腺药物或131I治疗后复发,手术,禁忌症 青少年病人（年龄20岁） 症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者,谢谢！,
