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1、护理病历汇报肺癌,北京中日友好医院 杨海莲,病人一般资料,姓名： 郭保华 性别 ：男 年龄 ：47 身高：？ 体重：？ 入院诊断：左肺肺癌,一、主观资料 二、客观资料 三、护理诊断及措施 四、出院指导,主要内容,1、入院原因患者于三年前体检时发现左肺有一处1.51.0cm肿物，未治疗。一周前体检时发现左肺肿物明显增大，为进一步诊治来我院、以“左肺占位”于？年？月？日收入我科。自发病以来，主诉胸闷、咳嗽、咳白痰；无其他不适，进食好、睡眠佳、大小便正常，体重无明显减轻。,一、主观资料,2、既往史既往患糖尿病5年，胰岛素治疗，血糖控 制平稳。否认过敏史、心肺血管等慢性病史，无外伤及手术史，无输血史，
2、无传染病史。,一、主观资料,3、个人史出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20余年，2两/日。吸烟20余年，2.5包/日。4、婚育史：已婚，有一子，体健。5、家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。,一、主观资料,6、日常生活规律及自理程度： 饮食：糖尿病饮食。 休息及睡眠情况：每日睡眠810小时，无辅助用药，精神好。 排泄状态：排便每日一次，无缓泻剂辅助，黄软成形便。排尿每日6次，夜尿每夜一次。 自理情况：生活可完全自理。,一、主观资料,7、社会心理状况： 精神情况：精神好，情绪稳定，能适应病人角色及病房环境。 对疾病的认识：对疾病部分了解。 家庭情况：适龄结婚，子女体健，家庭收入稳定，无经济
3、负担。,一、主观资料,1、体格检查T：36.5 P：78次/分 R：20次/分 BP：112/71mmhg 。发育中等，营养正常，神志清楚，自动体位，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸音对称，心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，心房有力，各瓣膜听诊区无病理性杂音，锁骨下淋巴结未触及肿大。,二、客观资料,2、辅助检查WBC：8.210 9/L、RBC：4.881012/L PLT：214109/L、肝肾功：ALT：13IU/L CR：83ummol/L。胸部CT平
4、扫(2009年8月12日)左下肺背段团块影，不规整，有分叶主刺与胸膜相连，考虑恶性肿瘤性病变，肺癌可能。动脉血气分析结果,二、客观资料,3、手术情况患者于？年？月？日于全身麻醉下进行？ ？手术。手术过程顺利，术中出血200毫升，未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病理学检查，病理诊断结果示：肺癌、鳞癌（鳞状上皮癌、高分化？低分化？）,二、客观资料,1. PC：出血 2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。 5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。 6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。
5、7.知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。,三、护理诊断及措施,.,严密观察患者生命体征的变化，观察胸引瓶的颜色、量，从术后2小时起引流量超过每小时200毫升，且颜色较深，性质较粘稠，易凝血，提示有胸腔内出血的可能性，应及时通知医生。 保持胸引管接瓶通畅，定时观察、挤压，每30分钟一次。防止胸引瓶管打折，阻 塞并固定牢靠防止管路脱开。 严密观察伤口情况，有无渗血，渗液，应及时更换。 术后遵医嘱给予止血药物。,1、 PC：出血与术中大血管结扎线脱落与术中止血不彻底有关.,评估记录疼痛的次数及程度。 耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰 。指导患者放松精神，减轻患者心理负担，提
6、高痛阈。 放松骨骼机内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理，帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤 小，切断肋间神经，术后疼痛大多可忍受，消除患者紧张焦虑心理。血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症 局限。患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂。,2、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。,3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。,评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。 评估用氧的效果。 防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳 痰时协助患者取舒
7、适体位，鼓励病人深呼吸，可用双手按 压胸部伤口、减少疼痛，指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽 时以腹部力量带动，先浅咳，痰液松动后用力咳出。促进 肺的复张，痰粘稠不易咳出时，可给祛痰剂超声雾化及叩 背咳痰，使痰变稀易于排出。 遵医嘱给予祛痰化痰药，必要时咳协助医生给予吸痰。 保持室内空气清新，定时开窗通风。告知患者/家属禁止在 室内吸烟。,保持床铺整洁。监测病人受感染的症状、体 征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。指 导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温 升高、伤口发热、发红、触痛。加强胸腔闭式引 护理，保持管道通畅，更换水封瓶时，严格执行 无菌操作规程，防止交叉感染。 协助医生确立治 疗
8、方案，应用抗生素防止伤口感染。保持病室空 气清新，每日开窗通风，空气消毒，减少家属及 病友的探视。严密观察血常规数值的变化。,4、有感染风险：与机体抵抗力下降有关。,5.躯体移动障碍：与术后置管引起疼痛有关,术后卧床时 做好病人日常生活护理 ，如口腔护理，皮肤护理。尽可能满足患者的各项生活需要，可将生活必须物品放置于患者易于自取的位置。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 病情平稳后鼓励患者早期下床活动：开胸术后病人需要早期下床活动，其目的是预防肺不张，改善通气及循环功能，促进机体康复。术后第一日如生命体征平稳，可鼓励病人坐在椅中。术后第二日可在床旁移步。活动时，要妥善保护各
9、种管道，最好在心电监测下进行，病人的活动应根据具体情况和病人的病情决定。 进行手和肩膀的功能锻炼：术后锻炼的目的是预防肺不张，预防术侧肩关节强直及废用性萎缩，预防精神抑郁。,6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。,做好术前宣教：术前首先与患者建立良好的信任关系，向病人介绍病房环境，简单介绍术后可能使用的仪器、管道，让病人与恢复期病人交流，介绍经验以消除顾虑，并告诉病人24小时均有护士当值，任何细微的病情变化护士都会及时发现并处理。 术后患者全麻清醒后，应需主动视其心理承受能力和知识水平、性格特点不同，用恰当的语言解释术中及预后情况。要固定好各种引流管道，整理好医疗仪器上的各种导线
10、，并向患者及家属说明如何活动才不会影响医疗仪器的使用，以避免由此而导致病人长时间同一体位。为避免影响患者休息，监护仪器的报警音最好关掉，护士要严密观察仪器及病人症状，而不要只依靠仪器报警发现病情变化。放置仪器尽量避免靠近病人头部，暂时不用的设备应关掉。当患者病情稳定后，可遵医嘱关闭监护仪或定时监测。 疼痛是病人入睡困难的一个非常重要的方面，可通过向患者解释病痛是术后不可避免的，鼓励其要以积极的情绪战胜疼痛带来的不适，从而增加患者自身抑制疼痛的化学感受效应。其次可通过松弛疗法来减轻病人的疼痛，如慢节律呼吸，随着呼吸对自己说“我感到一身轻松”，这样既可使紧张的骨骼肌或张力性切口松弛下来，阻断疼痛反
11、应，也可通过心理效应启动体内“抗痛系统”，达到减轻疼痛的目的。对于仍不能耐受的病人，应报告医生，适当给予止痛剂，并观察用药后效果。 各种治疗尽可能集中于白天进行，若夜间确需治疗，要做到四轻，避免病人惊醒后难以入睡。对于昼夜颠倒者，白天应主动与病人多交流，鼓励病人咳痰、活动肢体、听音乐筹，以便夜晚能有良好的睡眠。在条件允许的情况下，应尽量将患者置于术后监护室。避免病人间的相互干扰。减少探视。调整病室温度、湿度及光线，减少外界刺激，室温一般在1822，湿度以50%60为宜，保持床位的清洁、干燥、舒适，为病人的睡眠创造一个良好的外部环境。 经上述方法患者仍不能入睡时，可遵医嘱给予镇静剂。,评估病人的
12、知识水平以及接受能力。向 病人介绍本疾病的特点，注意事项，手术的 方法，过程，麻醉的方式，以及术后可能出 现的一些症状，以及术后所需做的一些检查。 告诉病人术后的注意事项，如饮食要糖尿病 饮食，易消化，防止便秘，咳嗽咳痰的方法 技巧。胸引瓶的注意事项，术后早期活动的 原因。用书面方式（手册，宣传单）或视听 教育（手术过程的幻灯片，录像带）以提供 信息及学习效果。,7、知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。,1、合理饮食，注意营养，继续糖尿病饮食，劳逸结合。糖尿病患者饮食要求为： （1） 碳水化合物和纤维素的含量较高； （2） 脂肪（特别是饱和脂肪）的含量要低； （3） 尽量少加糖和
13、盐； （4） 每次进餐的间隔时间基本相等； （5） 食物的品种应多样化； （6） 宜多食高膳食纤维食物，如荞麦、燕麦、豆类和蔬菜,术后应在医生和营养师的指导下，按每个人的具体情况制定饮食计划。应以淀粉类食物（米、面、地瓜、土豆、山药等）作为主食，宜多吃些蔬菜、瓜果，限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽蛋类及坚果类。一般来说，在糖尿病患者的饮食中，碳水化合物占总热量的55-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占25% 。每日定时监测血糖变化。 2、做好肺部功能锻炼，呼吸新鲜空气。 3、起居要有规律，戒烟限酒。 4、适当锻炼，制定锻炼计划，循序渐进。 5、心理护理：保持心情愉快，鼓励病人多与他人交流。 6、预防感冒：告之患者少去人群密集的地方，居室注意通风。 7、出院时按医生要求用药，定期复查。,四、出院指导,谢谢,
