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1、急 性 心 肌 梗 死 的 诊 断 和 治 疗,宽城县中医院 王振民,急性心肌梗死是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.,ACS：急性冠脉综合征,* 血清心脏标记酶阳性,冠心病的危险因素,高脂血症 吸烟 高血压 糖尿病 早发冠心病的家族史 肥胖 缺乏运动,1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤
2、降，冠状动脉灌流量锐减。 3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。,诱 因,发 病 机 制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致） 造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死,冠脉斑块形成,斑块破裂形成血栓,急性心梗的发病机制,不稳定斑块破裂后并发血栓形成,外膜,稳定型斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (可伸缩型),外膜,lipi
3、d core,脂质核,不稳定型斑块,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,非ST抬高急性心梗,主要形成以血小板为主的白色血栓，未造成管腔的完全闭塞,ST抬高急性心梗,主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛/TIA,心肌梗死/脑卒中,猝死,稳定性心绞痛 TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,急性心肌梗塞的临床表现（1）,胸痛：多为安静时发生的持续剧烈的闷痛，烧灼样，撕裂样疼痛，伴
4、有大汗，恐惧及濒死感，含服硝酸甘油不能缓解,心梗时疼痛部位,急性心肌梗塞的临床表现（2）,胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。 发热：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38上下，由坏死物质吸收所致。,伴有白细胞增高及血沉增快,急性心肌梗塞的临床表现（3）,心律失常：多发生在起病1-2周内，以前24小时内最为常见，以室性心律失常最多见，表现为频发室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）,急性前壁心梗合并短阵室速,心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路,室速演变为室颤,急性心梗并发房颤提示左心功能较差，心房
5、压升高，预后不良,缓慢心律失常,窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞多见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，多位一过性。三束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫性心肌损害。,急性心肌梗塞的临床表现（4）,心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音,急性心肌梗塞时心功能分级,急性心肌梗塞的临床表现（5）,低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降所致。,(一）检查1.ECG: （1）动态改变,正 常,急 性 期,ST段改变
6、ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他导联0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。,A、凹面向上型,B.斜直型,C.凸面向上型,D.墓碑型,E.巨R波型,返回,Q波急性心肌梗死后614h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出
7、现病理性Q波的原因有两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。,病理性Q波的诊断标准,传统的病理性Q波的心电图标准为时限40ms，振幅同导联的1/4R波。目前病理性Q波心电图的标准变为时限30ms，振幅1mv,而且需要在相邻的两个导联出现。,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,前间壁心梗,前壁心梗,广泛前壁、高侧壁心梗,下壁心梗,下壁、右室心梗,后壁心梗,前壁非Q波心梗,急性心肌梗塞后心肌酶的变化,心肌损伤的特异性标志物：CK,CK-MB,TNT,TNI LDH及GOT也有一定提示作用，心梗时CK-MB/CK 5%
8、 TNT与LDH升高持续时间达一周以上,心肌标记物及动态改变*,(二）诊断典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,急性心肌梗死的诊断模式,缺血性胸痛病史； 心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）； 血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。,传统的诊断标准 3：2模式,以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心肌梗死。,第二个“1”是指下列4项中的1项：心肌缺血症状;新出现病理性Q波; ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。,急性心肌梗死诊断新模式,1
9、+1模式,第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。,2000年版与2007年版MI定义比较,旧AMI的分类 NESTMI STEMI 突出对临床治疗的指导,新AMI分类 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a与4b型：PCI相关性心肌梗死 5型：CABG相关心肌梗死 突出病因的诊断,急性心肌梗死诊断新模式,新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，微梗死的诊断成为现实。心肌梗死新定义：即心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死,鉴别诊断： -心绞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主动脉夹层 -急腹症
10、,（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。,（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重 （2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音 （3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波 （4）心脏B超可发现心包积液,（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。,急性心肌梗塞的并发症（1）
11、,乳头肌功能失调或断裂,二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音,急性心肌梗塞的并发症（2）,心脏破裂,多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔,急性心肌梗塞的并发症（3）,附壁血栓及栓塞,左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞,急性心肌梗塞的并发症（4）,心室壁瘤,形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高,急性心肌梗塞的并发症（5）,心肌梗塞后综合征,于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应，也称dressler 综合征,急性心肌梗塞的治疗原则,分秒必争，
12、及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死 增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围 及时镇痛和处理各种并发症 保护和维持心脏功能，提高病人生活质量 稳定斑块，防止再梗塞发生,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,治疗,一般治疗 对症处理 心肌再灌注 其他治疗 恢复期处理,一般治疗-卧床休息,卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损 10天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。46天间断坐骑床旁活动，78天转入普通病房，
13、910天监护下随意自理活动，是安全的。 完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。 国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。,一般治疗-吸氧,AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（24L/min），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。 如果出现泵衰，氧流量5L时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（NPPV）、持续气道正压通气（CPAP）。,一般治疗-饮食,禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。 以低热量、低脂肪、高维
14、生素、纤维素，富含钾、镁的食物。 其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡30，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。,一般治疗-保持大便通畅,对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。 中医辨证治疗：热秘大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；虚秘津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。,镇痛方法,阿片类药物：1）吗啡48mg，静脉注射，速度1mg/min，从小剂量增加用药，每隔5分钟允许增加2mg，最大量可达2530m，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有
15、意识不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用于肺心病患者！,镇痛剂,2）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，继之以60mg加入GIK液静点。也有良好止痛效果。 3）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁MI及心率较慢者可选用，50mg静注。,镇静剂,适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定1mg tid和或2mg QN。 一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括AMI后注意事项、危险因素，应对缺血引起的不适的方法。,硝酸甘油用法,1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴剂，是常用的但改善预后的效果不肯定。 2）AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制剂。从1020gmin开始，以后监测血压、心率、临床症状。可以以510gmin，达到控制临床症状。 允许血压正常者平均动脉压下降10，或高血压者平均动脉压下降30%，肺动脉舒末压降低1030。,
