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1、老年心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法,华中科技大学同济医学院 附属同济医院 张存泰,老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗（CRT）主要机制 CRT治疗的适应症 循证医学证据和指南,主要内容,老年人发生心力衰竭的流行病学,美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病 在4594岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍 50岁段患病率1% ，65岁以上人群可达6%10%，到80岁增加了10倍 人群中心衰的患病率约为1.5%2.0% 在住院的心衰患者中80%年龄65岁,5,10,15,20,心衰患病率%,4.1%,14.3%,7.8%,18.4%,美国心血管健康研究（CHS）
2、发现,70岁,85岁,女,男,年龄,老年人发生心力衰竭的流行病学,一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁 我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一,心肌损伤,心肌重构,无症状性心室功能不全,神经体液系统恶性激活,血管收缩,钠储留,明显CHF,心室重构及功能不全,心肌损伤可致心室扩张和肥大(重构)，心力衰竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或CHF症候群,老年人发生心力衰竭的机制,最终，神经体液系统恶性激活,心室功
3、能不全进一步恶化，导致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现,心肌梗死,心肌病,血液动力学负荷过重,炎症,心肌老化,老年人发生心力衰竭的特点,1.心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（1720 L/min）比成年人 (2530L/min) 明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显 2.较易发生低氧血症 老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症,老年人发生心力衰竭的特点,3.对负荷的心率反应低因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和
4、发热等负荷情况下，心率增快也不明显 4.多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不同步。ECG表现为QRS增宽（存在束枝传导阻滞）,老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗主要机制 CRT治疗的适应症 循证医学证据和指南,主要内容,再同步治疗主要机制,什么是CRT？ CRT：心脏再同步治疗( Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。ECG表现为QRS波增宽（ 120ms ） CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左、右
5、心室,A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈 时间缩短 B：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV。 C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。 D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。 E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,心衰双心室起搏为什么有效？,心衰中束支传导阻滞非常常见 (30%53%)，导致心功能受损 VEST研究中,QRS 200 ms的死亡率比/= 5.0 mV Voltage thre
6、shold 0.5 ms: /= 5 mV 起搏阈值 o.5 ms: /= 2 mV 起搏阈值 o.5 ms: 1年 对于典型的LBBB患者有强力的证据 CRT-P和CRT-D证据水平是一样的,在NYHA心功能 II 级心衰患者中的建议,最近两个在轻度HF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT和REVERSE)证明减少发病 18%REVERSE和5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时NYHA是 I 级 主要的改善见于QRS 150ms和/或典型LBBB患者 在MADIT-CRT中,有LBBB的女性证实有显著的反应 没有确定对生存有利 在MADIT
7、-CRT中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的,心衰合并永久房颤患者的建议,在欧洲植入CRT中的1/5是永久AF患者 NYHA心功能III/IV级症状和LVEF35%是ICD的适应证 95%起搏依赖定义为频繁起搏 需要房室结消融确保足够的起搏 LBBB患者有强力的证据 对于死亡率的建议没有足够的证据,心衰合并有I类起搏器适应证患者的建议,有传统起搏适应证，NYHA心功能III/IV级，LVEF35%，且QRS波宽度120ms的患者是CRT-P/CRT-D的适应证 RV起搏会导致不同步 应该避免有LV功能不全患者的慢性RV起搏 CRT可能允许增加阻滞剂的治疗,I类适应证 左心室射血分数(LVEF) 0.12s，窦性节律，CRTD优先于CRT治疗且同为经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证. 左心室射血分数(LVEF) 0.15s，窦性节律， CRTD优先于CRT治疗且同为是经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA) II级心衰症状患者的治疗适应证.（根据MADIT-CRT研究结果） 左心室射血分数(LVEF) 0.12s，伴I类起搏适应证，CRT/CRTD治疗是纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证.,
