手术后恶心呕吐机制与防治ppt

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1、手术后恶心呕吐的机制与防治,上海第二医科大学 附属第九人民医院麻醉科 朱也森,nausea 胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望 vomiting 胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心,手术后恶心呕吐 postoperative nausea and vomiting，PONV,PONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen等人的320733病例报告 PONV发生率处于20%80%之间 过去60年里，因实验设计和病人选择不同 手术后24h内PONV发生率为36% 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生PONV,发生率,约3/4病人最不希望PONV

2、 所有原因排名中,第1为手术后不能清醒, 第2为恶心呕吐,害怕全身麻醉的原因分析,Orkin调查发现,防御性反射,强烈不适感,严重并发症,增加医疗支出,PONV,严重并发症,脱水、电解质紊乱 吸入性肺炎 循环功能紊乱 外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出 血、眼球玻璃体脱落等,导致一定死亡率,美国约占60%，欧洲约占30% 最大的好处是手术周转快、医疗费用低,日间手术,PONV,决定术后 留观时间,降低手术周转率 苏醒时间延长(1861min) 增加日间手术费用 造成护理费用增加 US day care centre,annual cost 25151万$ 增加病人误工费用 术后第2天不能工作(

3、16%),Morris 发现PONV对日间手术的影响,目前制药工业 是促进PONV研究进展的最主要原因 新型止吐药研发 使得分析引起PONV的各种因素更困难,新型药物,发生率下降,努力目标,临床意义显著 发生率为0,15%-20%发生率,很难突破,有助于实现目标 大样本设计 定义各种相关因素 危险因素量化分析 多种止吐药治疗,固定病人因素 发生PONV的可能性（%） 男性 1 男性，术后使用阿片药物 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，术后使用阿片药物 40.3 女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 59.3 男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 76.4,Pala

4、zzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查,肠内环境变化 抗菌素,内毒素,机械感受器,化学感受器,内脏感受器,迷走神经 传入纤维,胃肠扩张 炎症损伤,脑干内CRTZ 化学感受器催吐区,血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症,运动性恶心,前庭迷路系统,小脑,高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等,视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高,呕吐中枢 位于延髓,发生机制,有关神经递质,乙酰胆碱 组胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 5-羟色胺,相关因素预测PONV,固定因素,可变因素,准确率 超过70%,取决于是否与

5、固定因素关联,弱相关因素 年龄 体重 焦虑程度 强相关因素 性别 用药和过去史,固定因素 病人因素,成人PONV发生率随年龄增加而降低 Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36 儿童PONV发生率还不清楚 Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） Rowley,Brown:3岁以下为20%30%，3岁-12岁为42%51%,年龄,弱相关因素,观点一:PONV和肥胖有相关性 肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄 观点二: PONV和体重指数没有相关性 Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 研究

6、均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素,体重,弱相关因素,观点一 Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 恶心呕吐有显著性关系 观点二 Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机 制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等,焦虑程度,弱相关因素,强相关因素,性别,成年女性比男性更容易发生PONV（24倍） 青春期前或者老年人中并没有性别差异,Honkavaara 表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物 Beattie 认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经 周期的第254天，PONV发生率最高 Coburn 发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的

7、发生有相关性,月经周期与PONV关系,使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要,强相关因素,用药和过去史,有PONV病史 (13.5%),没有PONV病史(6.7%),2倍,女性PONV,术后用阿片类药 (59.3%),8倍,+,强相关因素,用药和过去史,有PONV病史 (25.0%),没有PONV病史(1.0%),25倍,男性PONV,术后用阿片类药 (76.0%),76倍,+,容易导致PONV 腹腔病理性因素 颅内压增高 咽下血液 饱胃 吸烟 内环境紊乱,其他因素,麻醉因素 手术因素 麻醉医师 手术部位 麻醉方法 手术方式 麻醉药物,可变因素,PONV的发生率与麻醉医师的经验有关

8、 缺乏经验 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引,麻醉医师,100%氧气,阿托品,减轻,局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 低血压和高平面阻滞 13%42% 收缩压低于80mmHg 易致PONV 全身麻醉 取决于药物 变动范围大,麻醉方法,100%氧气,阿托品,减轻,局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 低血压和高平面阻滞 13%42% 收缩压低于80mmHg 易致PONV 全身麻醉 取决于药物 变动范围大,引起PONV最主要药物是阿片类药物,全麻药物,不用吗啡作术前用药,PONV发生率增加到3倍,阿托品,发生率下降近一半,10mg吗啡作术前用药,+,依托咪酯 硫喷妥钠 容易引起PONV 氯

9、胺酮 异丙酚 降低PONV发生率 Martin 异丙酚诱导+维持(18%) 发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%） Borgeat 异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（与对照组 相比为81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%）,静脉诱导药物,乙醚,环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV 异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV的发生率相似，都较低 氧化亚氮 可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点 在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系 作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋 交感神经,扩张胃肠道,吸入麻醉药,呕吐机制:

10、,本身不会造成PONV的发生 用新斯的明逆转后可能会导致PONV,非去极化肌松药,手术因素,不同手术部位，PONV的发生率有很大不同,手术类型,麻醉方法,影响到PONV,腹部手术为50%60% 耳部手术为40%50% 椎板切除术为67% 二尖瓣置换术为67% 肾脏手术为63% 儿童斜视矫正术为40%80% 腺样体扁桃体切除术为36%76%,PONV发生率较高,缺氧,低血压,早期进食都与PONV相关 但很少有研究认为单个因素有显著性意义 使用吗啡和运动后与发生PONV有很大关系 可能也是日间手术后发生PONV的重要原因,其他因素,防治PONV的临床策略,理论上 对有PONV倾向者,应预测并100

11、%预防 需权衡 PONV的危险性与用药后副作用的关系 Adriani等认为 其他病人发生率仅3.5%,不需要常规使用抗呕吐药物 对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者,无论有 无PONV倾向，均应预防性给药,预防PONV有不同建议,同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用 阻滞CRTZ的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力 并增强胃肠道的自律性 消除半衰期为3-4小时 预防性给药应在手术结束时给予 主要副作用是椎体外系反应,胃复安,广泛用于治疗PONV30余年,通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛 的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5羟色胺作用 代表药物有异丙嗪 治疗麻醉后顽固性呕吐有效 其抗呕吐作

12、用能持续至少4小时 主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血 容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱,吩噻嗪类药物,具有拮抗多巴胺受体的作用 作为预防性抗呕吐药有较好效果 消除半衰期为2小时，最佳给药时机为手术快结束时 副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反 应、焦虑好动、心律失常等,丁酰苯类药物,代表药物有氟哌利多,副作用发生率较高： 手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭转的变化而致死 2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人

13、在氟哌利多给药前，均行12导联的EKG检查以判别是否有QT间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。 警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药,氟哌利多,代表药物为阿托品和东莨菪碱 常与阿片类药物用于术前用药 通过中枢产生抗呕吐作用 副作用为口干、视觉异常 东莨菪碱 对防治晕动症是有效的 对PONV的效果还不很清楚 精神症状易发生在老年人中 皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足,抗胆碱能药物,苯甲嗪（cyclizine） 对防治PONV有效 副作用为口干和镇静，椎体外系反应的发生率极低,抗组胺药物,口服、肌肉或静脉给药

14、血浆半衰期为3小时 主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的 发热感或冲击感 可能比氟哌利多和胃复安效果好,5羟色胺3拮抗剂,代表药物为枢复宁（ondansetron）,通常，用于预防时成人的使用剂量为4mg-8mg，儿童中建议用量为50g/kg -100g/kg。 研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳 其他的5-羟色胺拮抗剂如得拉司琼（dolasetron）、格拉司琼（granisetron）、托烷司琼（tropisetron） 多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。,代表性药物昂丹司琼（ondansetron）,间接作用的拟交感类药物 常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的 恶心呕吐的治疗 对于术后活动发生的体位性改变引起的恶 心也有治疗效果,麻黄素,地塞米松预防PONV，可给予单次剂量4mg-5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时。对后期的PONV价值更大。 地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。,类固醇类药物,主要有地塞米松、倍他米松等,Thank you!,