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1、艾十字 HIV二次感染预防,世界爱滋病基金会,真菌和寄生虫感染,学习目标,通过本单元的学习，你将能够： 描述常见真菌和寄生虫引起的机会感染的主要临床症状 掌握诊断上述感染的方法及实验室检查指征 应用所学到的诊疗方法,卡氏肺襄虫肺炎(PCP): 概述,是HIV感染者最常见的机会感染 目前几乎完全可以预防和治疗 曾患有PCP或CD4细胞计数小于200/ul的HIV感染者普遍存在发生PCP的危险 反复发热、夜间盗汗、鹅口疮和无法解释的体重下降，都有可能提示PCP,PCP的流行特征,在发展中国家，PCP是最为普遍的HIV合并机会感染 美国艾滋病流行早期，HIV感染者PCP患病率高达75%，占报告死亡数
2、的33%；至1992年，PCP引起的感染降低到19% HIV的早期诊断，抗逆转录病毒治疗和有效的预防措施使PCP降了75%；但它仍然是艾滋病最常见的并发症,抗逆转录病毒疗法引起 的机会感染率的下降,每百人年中，机会感染例数,1994,1995,1996,1997,Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998;338(13):853-860.,*Rates of PCP, CMV, and MAC disease among HIV-infected patients with fewer than 100 CD4+ cells/mm3.,PCP发病机理,PCP 是由
3、卡氏肺囊虫（现在认为是Jovecii肺囊虫）引起的肺部感染 一般发生于肺部 肺外感染少见，主要累及淋巴结、骨髓、脾脏、肝脏和皮肤等 亦见于戊烷眯雾化治疗者 难于在实验室培养，其有机结构目前不十分清楚,Walzer PD. In: Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Pennsylvania: 2000:2781-2795.,Jiroveci肺襄虫（Pneumocystis jiroveci cysts）,Source: http:/www.dpd.cdc.gov,PCP的诊断,发热
4、，咳嗽，可能有少量白色痰 特有的胸骨后胸痛，呼吸时加重 有时缺氧，喘鸣 吸痰，支气管肺泡灌洗可查出病原体 胸部X光片：两侧间质弥漫性渗入,PCP的胸部X光片,PCP治疗：首选方案,TMP/SMX是治疗PCP患者的标准疗法： 3-4次天，每次3-4片， 21天为一个疗程接受TMP/SMX治疗的病人中，高达50%的人因出现毒副作用需要限制剂量,PCP治疗：其他方案,阿托伐醌 氨苯砜/甲氧苄氨嘧啶 林大霉素/伯氨喹 当患者无法接受TMP/SMX治疗时，戊烷眯是第二位的选择,念珠菌病：病因学,念珠菌属-包括不同种类的干醇母 芽殖酵母, 染色阳性 ID基于生化实验和形态学检测 (玉米粉琼脂) 白色乳头状
5、体是最为重要的病原体 形态复杂: 芽殖酵母, 假菌丝,真菌丝.芽管各型 (存在于血清中）,念珠菌属感染的发病机理,多数为内源性感染 正常的口腔，生殖泌尿系统，阴道菌群中都存在念珠菌属 致病因素 粘膜粘性起关键作用 微环境或微生物菌群的改变易导致有症状的感染 芽管生成，蛋白水解酶，磷脂酶可能都会引起白色乳头状体的局部感染 细胞免疫功能低下导致更为严重的粘膜皮肤疾病 弥散性疾病伴有中性粒细胞减少 干醇母或菌丝形式的微脓肿,念珠菌属感染,HIV感染者中最常见的霉菌感染 表皮的感染：指甲、尿布疹、擦烂的皮肤 黏膜感染 鹅口疮(舌头，口腔黏膜)、假膜 食管炎(粘膜感染) -外阴阴道炎(排出物中包括上皮细
6、胞、假菌丝、菌丝）,念珠菌属感染（续）,肾部念珠菌感染 肾念珠菌感染通常继发于血液播散 出现多发性肾皮质微脓肿 肝脾的念珠菌感染 发生于免疫功能严重缺陷者 出现多病灶性脓肿 死前很难确诊 念珠菌血(症)/弥散性念珠菌病 通常扩散至肾、脑、心肌、眼 眼部念珠菌病 视网膜和玻璃体上的白色棉球状病变，可导致失明,口腔念珠菌感染,念珠菌病引起的皮肤粘膜损害,念珠菌病引起的皮肤粘膜损害,念珠菌病的临床诊断,上述提到的各种损害 病史 瘙痒，口干/舌干，舌上龟纹，牙龈出血，吞咽困难，腹痛，便秘/腹泻等 -排尿困难，阴道灼热感/排出感等 抑郁，焦虑，情绪波动大，注意力不集中，头痛，易困或易疲劳 肌肉，关节痛和
7、肿胀,念珠菌病的实验室诊断,直接显微镜检验 检验粘膜感染时应特别注意组织内的感染 培养阳性可能只与念珠菌伴随菌群有关 培养 念珠菌属可在标准培养基上良好生长 血培养容易检出念珠菌，但在弥散性念珠菌感染血培养常呈阴性 其他 抗原检测方法仍在探索中,白色念珠菌,抗真菌药,多烯类化合物(两性霉素B、制霉素) 与麦角固醇结合后破坏细胞膜的完整性（对胆固醇亲和力较弱） 对多数真菌有效 毒副作用明显 唑类(氟康唑,依曲康唑) 抑制细胞色素P450依觫折脱甲基酶（合成麦角固醇所必须的成分） 对许多真菌有效 棘球白素（卡泊芬净） 抑制细胞壁葡聚糖的合成 对主要的机会感染如曲霉、念珠菌感染有效,抗真菌药（续）,
8、5-氟胞嘧啶 转换成氟脲嘧啶后抑制RNA/DNA的合成 易产生抗药性 在联合用药时使用 灰黄霉素 抑制菠菜烯环氧化酶（固醇合成） 治疗指甲感染和皮癣 烯丙基胺（特比萘芬） 抑制有丝分裂 对皮肤癣菌疗效有限,念珠菌病的治疗,口腔念珠菌病 损伤处可直接涂上龙胆紫 口服制霉素水剂片剂念珠菌引起的食管炎 酮康唑或氟康唑 阴道念珠菌病 抗真菌药 系统性念珠菌病 两性霉素B 用药剂量取决于疾病程度 范围从 0.5mg/kg/天 到1.5mg/kg/天 用药后应细心观测,隐球菌病,艾滋病中最普遍的能导致死亡的脑膜炎的致病菌 亚急性或慢性感染 可能影响到肺部或皮肤 最常见的症状是脑膜炎,有荚膜的干醇母 鉴别依
9、据： 夹膜，尿素酶，37C生长，黑色素合成，糖的消化 主要的致病因子 多醣类荚膜 抗吞噬 抑制免疫 黑色素合成,隐球菌病病因学,新型隐球菌,隐球菌病的临床症状,肺部隐球菌感染 中枢神经系统隐球菌的侵入 表皮的隐球菌疾病 其他症状 肾上腺机能不全 隐球菌性心肌炎 关节炎 胃肠炎 最常见的临床症状是无痛的发热,隐球菌性脑膜炎,由肺部传播 致命的 细胞计数低（自从引入HAART疗法后少见）的感染者常见的机会感染 隐球菌血症 常见 可累及皮肤 非特异性症状：发热、头痛等,隐球菌性脑膜炎的诊断,脑脊液白细胞计数可能不升高 预后不良 在脑脊液中可检测到荚膜抗原 乳胶凝集反应或酶联免疫测定 灵敏度特异性高
10、培养-黄金标准,脑脊液标本的选择,维持治疗：氟康唑每天200mg 若CD4细胞计数持续大于100，可停止维持治疗,隐球菌性脑膜炎的治疗,隐球菌性脑膜炎：案例,病人X: Cd4 56/mmc.病初起有头痛和皮肤损伤。脑脊液检查确诊为隐球菌性脑膜炎。两性霉素，氟康唑治疗有短暂好转。复发后死亡。,弓形虫病:流行病学,弓浆虫寄生引起 常见于猫粪，伤口，生蔬菜和泥土中 由粉尘吸入进入人体 有高达50%的人感染弓形虫CD4+细胞计数低于100时，感染弓形虫病的危险很高,弓形虫病：症状,最常见症状是脑部的感染（脑炎）并可导致昏迷和死亡 也可影响身体其他部位 最先表现症状有 发热 神志不清 头痛 定向障碍 个
11、性改变 震颤 癫痫发作,弓形虫病的诊断,病史和临床症状 脑部CT和MRI 弓形虫抗体测定 多聚酶链锁反应测定可作为辅助诊断,脑弓形体病,在颞骨枕骨右侧，脑半球左边枕骨顶部区域，有4个圆形的低密度的病灶，有高密度的核心区域和清楚的边界；造成周围水肿和压迫右枕骨角，下角和左中区域。进行抗弓形虫治疗有良好的效果 source: AIDS Imaging,急性弓形虫感染的治疗,急性弓形虫感染的治疗,对于无法接受磺胺类药物的病人,急性弓形虫感染的治疗,对与无法接受磺胺嘧啶和克林霉素的病人,弓形虫病的维持疗法,弓形虫病通常会复发。 患过弓形虫病的患者应采取维持疗法，即小剂量服用抗弓形虫药物。,备选方案,弓
12、形虫病的维持疗法,组织胞浆菌病,由组织胞浆菌病真菌引起的疾病 症状差异性大 首先影响肺部 弥散性组织胞浆菌病可以致命 艾滋病病人患弥散性疾病的可能性增大,组织胞浆菌-流行特征,全球广泛存在，美国中西部更为流行，加勒比区域也很普遍 病区土壤、富含鸟粪（鸟窝，鸡窝）或蝙蝠巢的地域均可大量生长,组织胞浆菌 -二态性,环境中呈丝状 细而具有隔膜的菌丝,小分生孢子, 有结节的大型分生孢子 (8-14 m) 组织中为芽殖酵母(2-4 m) 两种形态的转变取决于温度并且是双向的 25C 37C,菌丝，小型或大型分生孢子,芽殖酵母,组织胞浆菌病-发病机理,吸入分生孢子或菌丝碎片 被巨噬细胞吞噬 病原进入发酵期
13、 在无免疫性的巨噬细胞中增殖后 扩散普遍且发生早，但通常无症状 细胞免疫反应激活巨嗜细胞并增强其杀菌活力，从而控制感染 但不能完全根除病原,组织胞浆菌病:症状,发热、体重下降、肝肿大或脾大 中枢神经系统-慢性脑膜炎 口咽或胃肠粘膜 溃疡或肿块、斑丘疹 皮肤 -斑丘疹, 脓性坏死 肾上腺功能衰竭症,组织胞浆菌病的诊断,急性呼吸道感染的特征有 呼吸系统症状 全身性不适 发热、胸痛、干咳 胸部X光片可见典型表现 慢性肺部症状很像结核病，且可在数月或数年内渐行性加重,组织胞浆菌-直接检查,对感染组织的检查（如骨髓、肝脏、皮肤、胃肠粘膜）可迅速预测组织胞浆菌在严重弥散的疾病中可在外周血涂片中找到细胞内干
14、醇母,NEJM 342:28,抗真菌药疗法 (如两性霉素 B,依曲康唑）被用于治疗严重的急性组织胞浆菌病，以及所有慢性和弥散性疾病通常需要长期的维持治疗,组织胞浆菌病的治疗,隐孢子虫病,由隐孢子虫寄生虫引起 易通过以下途径传播 被污染的食物和水 与感染的人或动物的直接接触 艾滋病人中大约有15%到20%的人感染隐孢子虫病,隐孢子虫,隐孢子虫病的症状,只有一部分会导致严重的疾病 主要影响肠道并引起腹泻 症状包括：腹泻、恶心、呕吐和胃痉挛 免疫系统正常的人中，这些症状持续不到一周 CD4细胞计数低于300时，可能会持续较长时间 若HIV感染者的隐孢子虫病持续四周以上，则已患艾滋病,隐孢子虫病的症状
15、,如果 CD4细胞计数高于 200,则感染时间不会超过1到3周 如果 CD4细胞记数低于200,很可能引起腹泻或其他症状，并可能持续较长时间 如果后来CD4细胞计数降至200以下，则可能复发,隐孢子虫病的诊断,检测隐孢子虫较为困难粪便检查，寻找寄生虫及虫卵。 这被称为“O 和 P” 或“虫卵及寄生虫”检查,隐孢子虫病的治疗,没有有效的化学疗法和疫苗 充分补液以防脱水 抗逆转录病毒疗法可降低或减轻隐孢子虫病的症状 某些药物，如巴龙霉素可以减轻隐孢子虫病的症状 通常无法治愈，免疫系统功能恶化后还可能复发,微孢子虫病:病原学,由微孢子目寄生虫引起，此目包括几种寄生虫可使HIV感染者致病 肠孢子虫属
16、存在于小肠中，有时引起鼻窦炎,也有人认为它是无法解释的胆管感染（胆管炎）的罪魁祸首 脑孢子虫属引起窦和眼睛感染 隧道孢子虫属（ E. cuniculi ） -引起窦和眼睛的感染,小孢子菌,微孢子菌病:症状,对艾滋病人是致命的感染可引起全身的疾病反应（如肺、眼等）常感染消化道并导致腹泻,微孢子菌病的诊断,难于诊断甚至用电镜也难于检测一般用显微镜或活组织检查许多医生使用肠虫清片来帮助诊断,微孢子菌病的治疗,没有确切的治疗方法 肠虫清片400mg,一日二次，一个月为一疗程，可缓解腹泻且多数人体重会增加 肠虫清片可减少某些人体内的寄生虫 一旦停药，腹泻复发,案例分析,李某，男，38岁，1995-2000在非洲国家工作，同性恋者 6个月前患间歇热(39-40 c) ，无明确病因，自己服用抗生素，3-5天后有明显好转 3个月前因突然痉挛和神志不清入院 复方新诺明片双汰芝施多宁联合治疗后，神志恢复但出现半身瘫痪,问题,此病人对那些疾病易感？需要做哪些进一步检查？,知识要点,卡氏肺囊虫肺炎、念珠菌病、隐球菌病是HIV感染者常见的机会感染尽管大多数的机会感染都有有效的治疗方法，但对于晚期HIV感染者来说，一旦停止治疗又会复发因此既要考虑急性疾病的治疗又要计划好长期的维持治疗比药物治疗更为重要的是健康教育，指导人们养成良好的卫生习惯，采取适宜的方法烹饪食物，预防严重的机会感染的发生。,
