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1、病历书写基本规范2010年版,中国政法大学证据科学研究院 中国政法大学法学院卫生法研究中心,理解实施问题,刘 鑫,联系信息,地 址：北京市海淀区西土城路25号 邮 编：100088 私人 邮箱： 电 话：010-589081215 手 机：13683025318 网络硬盘： 认证密码：abc618 （电脑问题、上网问题请在单位就近求助）,病历日益为医疗机构所重视,对过去7年的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要的位置 医疗事故处理条例 关于民事诉讼证据的若干规定 2002年，病历在医院管理中的重要位置显现,侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容 医疗过错举
2、证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 可以预计，2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,病历规范书写的重要性（1）,病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历规范书写的重要性（2）,鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历规范书写的重要性（3）,
3、一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析意见 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,病历规范书写的重要性（4）,某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任,病历规范书写的重要性（5）,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及
4、在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,病历规范书写的内容及要求,按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 链接word文件,病历书写基本规范为什么要修订,2002年版本是试用版，使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 侵权责任法的出
5、台 涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权）,病历书写基本规范介绍,在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 七大变化 2002年版与2010年版比较,七大变化（特点）,基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。 增加了病危（重）通知书 对病历文书书写
6、提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。,错误问题依然存在,举一例说明 病历定义的错误 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 切片是否是病历？,相关文件如何定义病历？,卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南规定 病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。,条文解读,基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他,基本要求,两个概念基本不变。 病历书写的概念，反映了： 强调：问诊、查体、
7、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理病历,病历书写的基本原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复,客观性是病历的的根本属性和要求,病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,客观性是病历的的根本属性和要求,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完
8、善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历 运用举例：第33条后一句话如何理解,如何理解“及时”,无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻,如何理解“完整”,病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单,如何理解“规范”,文书格式规范 表格式
9、病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一,病历书写制作的工具,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 规定过于绝对，有时会使用红笔，因此应当有例外 符合病历保存要求，主要是对打印的色带、纸张所提要求,病历书写文种、术语,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一刀切地要求使用中文是错误规定 少数民族地区应当例外 宪法第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由 是否可以使用外文书写病历,病历内容表达要求,病历书
10、写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草 签名可以使用个性化签名（后详述）,常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写： 慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。,病历书写文字要求,病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。 患者姓名如何处理？ 行政诉讼案例赵C身份证更名纠纷,患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦： 相关的医学法律文件、证明等的法律效力 侵犯患者姓名权纠纷,病历书写文字要求,护士将患者姓名陈巍写成
11、病历中的错别字,陈,淤血误写“瘀血” 其他误写“其它” 足拇趾误写“足母趾” 纵隔误写“纵膈” 胆囊误写“胆 ”,病历修改（住院医师、护士）,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,正确修改例： 注意有无 溃疡 出血.错误修改例： 注意有无 出血.,病历修改（上级医务人员）,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 为了避免日后纠纷和争议，我们建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期,签名要求,病历应当按照规定的内容书写，并由相
12、应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 只有日常病程记录中有规定 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？,日期与时间写法,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的00：30 耗时不能写成这种形
13、式 抢救了3小时,患者、家属、医院负责人签字（第10条）,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,侵权责任法第55条、第56条,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病
14、情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规
15、定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,签字对象比较,四个概念,家属 近亲属 监护人 代理人 法定 委托 指定,近 亲 属,监 护 人,代 理 人,家 属,病历书写中的几个共性问题（1）,医务人员 医师、护士、医技人员 医师 执业医师和执业助理医师，区别于实习生、见习生 年龄与生日 首页等位置书写生日为佳，病情分析等处写年龄为好 手术者、手术医师、参加手术的医师 手术者、手术医师系同一个概念，都是指手术操作者，不包括手术助手 参加手术的医师主要指手术主刀和手术助手,病历书写中的几个共性问题（
16、2）,专业技术职务、专业技术职称、专业技术任职资格、专业技术职务任职资格 专业技术职务是根据实际工作需要设置的有明确职责，任职条件和任期，并需要具备专门的业务知识和技术水平才能担负的工作岗位 专业技术职称是专业技术职务的名称 专业技术职务任职资格则仅是专业技术职务任职的基本条件 手术名称、手术方式 应当没有本质区别，系指同一概念,病历书写中的几个共性问题（3）,另页书写、另立单页 字面意思稍有区别 应当、可以 应当强制性规范 可以任意性规范 没有禁止性规定的，可以实施 病历书写基本规范没有规定的内容，应当以当地的病历质量控制标准为补充 涉及病历书写内容，条文中罗列的项目应当根据实际情况保留或者删除，如个人史“有无冶游史“,门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录） 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 但是该文件放在什么地方，即与门诊病历的关系是什么？由谁记录？上级医师查房、病程记录如何记录？,
