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1、社会保险法基本医疗保险有关规定理解与应用,张文安三门峡2011年5月,基本医疗保险,我国基本医疗保险制度的发展 第一阶段：公费劳保医疗制度 第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度 第三阶段：逐步建立全民医保体系,改革历程回顾,公费医疗,劳保医疗,2005年建立城市 医疗救助制度,多 层 次 医 疗 保 障 体 系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助体系,补充,主体,托底,覆盖面从小到大,一、基本医疗保险覆盖范围,第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本
2、医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。,解读按照国家规定,1、 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号） 2、劳动和社会保障部办公厅 关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发200310号）,解读职工、用人单位,职工：只要有单位的，统称为职工，也就是说，只要有单位的都应当参加职工基本医疗保险。 用人单位：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）： 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企
3、业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。（当时主要考虑一是这部分人身份特殊，大部分亦工亦农；二是管理状况特殊，比较松散；三是各地情况差异大，发展水平不同；四是医疗保险本身的特殊性。）,解读灵活就业人员参保,劳动和社会保障部办公厅 关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发200310号）：已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。 问题：很多灵活就业人员由于工作地点和时间不固定、收入不稳
4、定等原因，参保不积极。,解读职工缴费,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 目前，用人单位缴费率全国平均7.43%，最低为3%，最高的上海、北京分别为10%、9%。个人缴费率全国平均2%。,解读灵活就业人员缴费,关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见（劳社厅发200310号）： 灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与
5、城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。 灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。,解读医保怎么没提个人账户,有人建议医疗保险应参照养老保险的规定，明确职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。国务院有关部门提出，医疗保险一般采用现收现付的办法，个人账户不是制度的必须要求。城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证劳保医疗和公费医疗向医疗保险顺利转轨。因为过去公费医疗和劳保医疗既报销大病住院费用，也负担门诊普通疾病的费用，为了实
6、现平稳过渡，医保制度改革时引入了个人账户的设计。 问题：个人账户没有共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高；管理复杂，监督管理困难，等等。 本法中没有规定医疗保险个人账户，主要考虑：一是不会影响现有制度运行。二是为下一步改革留下空间。,二、新型农村合作医疗制度,第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。,制度背景,从80年代开始，随着农村生产关系和经营方式的改变，合作医疗的制度已经难以为继，重新面临缺医少药的困境，需要重建医疗保障体系。 2002年10月，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的
7、新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。 2003年1月，国务院办公厅转发卫生部财政部农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见，决定从2003年开始按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。 目前，新型农村合作医疗制度已在全国全面实施，覆盖了8.3亿农民。,制度内容,覆盖范围：所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。 基金筹集：新型农村合作医疗以政府资助为主，个人适当缴费。2003年，农民个人每年每人缴费不低于10元，政府对所有参保农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参保农民每年每人补助20元，地方财政的资助额不低于
8、20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起，财政补助对参保农民的补助标准将提高一倍，即补助80元。2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中各级财政对新型农村合作医疗的人均补助标准将提高到120元。 待遇支付。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。,制度性质,主要有两种观点：一种观点认为，新型农村合作医疗是我国覆盖城乡居民的基本医疗保险体系的重要组成
9、部分，其主要政策已经明确，有必要在本法中作出规定。 另一种观点认为，新型农村合作医疗是一项医疗保障制度，在管理体制、运行机制、筹资方式等方面与社会保险制度都不同，不属于社会保险，建议不在本法中作出规定。 最后，考虑到新农合已在全国农村全面开展，参保人数超过8.3亿,在本法中加以规定，有利于保护参加新农合的农村居民的权利，有利于促进覆盖城乡居民的社会保障体系的目标的实现。同时考虑到新农合在管理体制、运行机制方面与职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险不同,因此,本法规定，新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。,三、城镇居民基本医疗保险制度,第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城
10、镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。,解读制度背景,随着城镇职工医疗保险制度的全面实施和新型农村合作医疗试点工作的顺利推进，城镇学生、儿童等非从业城镇居民医疗问题日益突出，社会反响强烈。 2006年，十六届六中全会提出建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险。 2007年4月，国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，印发了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号），全面部署试点工作。 2007年选了88个城市启动试点，2008年在229个城
11、市扩大试点，2009年全面推开。 目前，各城市均已出台相关政策并启动实施，城镇居民基本医疗保险在制度上实现了对城镇居民的全面覆盖。截至2009年底，参保人数达1.8亿人。,解读覆盖范围,根据关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 2008年10月，国务院办公厅发布关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围指导意见（国办发2008119号），明确将大学生也纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。这样，城镇居民基本医疗保
12、险制度就覆盖了全体城镇非从业居民。 2009年3月，国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知（国发200912号）进一步明确，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险，参加城镇职工医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。,解读资金筹集,城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。各地根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平
13、。从各地试点的实践看，成年人缴费一般在150-300元/年之间，未成年人缴费一般在50-100元/年之间。,解读管理制度和待遇支付,原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由人力资源社会保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。,城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合,国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见规定：要坚持低水平起步的原则，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助
14、。 2007年，对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均20元给予补助，对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。在此基础上，对属于低保对象等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再给予补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费纳入各级政府的财政预算。 2008年，人力资源和社会保障部、财政部关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知，将政府对试点城市参保居民的补助标准，由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区参照新型农村合作
15、医疗的补助标准同步提高。 2009年3月，国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知进一步提出，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。,解读对缴费困难人员的补贴政策。,国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）规定：对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助； 对其他低
16、保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。 财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。,四、待遇标准,第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。,职工基本医疗保险的待遇标准,根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出。 统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。,
