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1、病历质控存在主要问题,质控办 杨新叶,一、首页1、空格漏填 2、诊断填写 漏填 不完整 3、签名字迹不清楚 4、地址填写不准确5、首页2的各项操作漏填,二、主诉不能导出第一诊断； 如阑尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天” 但是在现病史中为转移性右下腹疼痛。“恶心呕吐2天”等等。,三、现病史外科撞伤 跌势着地部位未描述，主要症状描述不详 缺乏逻辑性 缺少相应阴性症状首次住院与多次住院的现病史描述混乱。,四、既往史与诊断相互矛盾；如高血压病人记录为“否认高血压”，等五、家族史死因描述不确切六、体格检查外伤病人相互矛盾的地方比较多；如头面部外伤、肢体外伤病人在体检中记录“头面部、肢体正常”,七、诊断
2、诊断漏诊比较多；特别是辅助检查中新发现的的疾病漏诊较多，诊断的排序不规范、时间顺序颠倒。,八、首次病程1、个别超过8小时未完成； 2、 病史归纳重点不突出； 3、无关辅助检查内容黏贴过多； 4、诊断依据内容不精 非依据内容黏贴过多；5、鉴别诊断中主要疾病鉴别不够完整。6、诊疗计划有的为治疗计划、缺少针对性。,九、三级查房1、首次查房主治医超时48小时；2、（副）主任医师查房内容重点不突出、不能够体现上级医师查房水平，与住院医师、主治医师查房内容物明显区别。,十、疑难病例讨论记录不完整；1、没有讨论地点；2、主持人没有总结性发言；3、参加人员没有职称；4、讨论结束没有主持人签名。,十一、日常病程
3、记录1、未根据疾病转变过程进行描述、反复黏贴同一内容、没有针对性观察病情；2、辅助检查、特殊检查结果缺少记录、分析；3、阶段小结不及时；4、出院前有的缺少上级医师同意出院的病程记录。,十二、有创操作1、有的缺少医嘱；2、生命体征记录缺失。十三、自动出院放弃抢救，心电图记录直线，在医院已经死亡不能够做自动出院处理，应该实事求是按照死亡病历规范书写。,十四、手术主刀手术前查房，手术记录，麻醉记录不一致。手术后记录不及时有超过8小时 十五、会诊记录不规范、不及时；1、普通会诊未在48小时内完成；2、会诊理由、目的不明确；3、会诊意见记录不完整、会诊医师无职称、执行结果不及时。,十六、出院记录1、诊疗经过不具体；2、注意事项不够具体；3、出院自动不够全面。十七、辅助检查单1、黏贴不整齐；2特殊检查报告单与医嘱不一致；3、张三李四错贴。,十八、合理用药1、预防性用药抗生素选择不当、有的为二线药；2、用药时间过长；3、剂量过大；4、更改抗生素不合理缺少理由、缺少记录；5、辅助用药不合理如；同时使用二种中药制剂；6、滥用激素如糖尿病人使用大剂量激素无记录分析。,十九、时间问题时间是一个非常敏感和重要的问题、但是少数人仍然不重视。其次是年龄错误，给纠纷带来隐患。,
