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1、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用,主要内容,糖皮质激素的作用机制 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的临床应用 呼吸系统疾病糖皮质激素用药方法及原则 重视糖皮质激素使用的不良反应,糖皮质激素的作用机理,抗变态反应炎症 免疫抑制 抗过敏 抗纤维化 抗毒素及抗休克,糖皮质激素对哮喘和COPD患者的作用机理,减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌亢进 上调2肾上腺受体激动剂的敏感性 降低气道高反应性 减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命,哮喘,正常人,糖皮质激素快速起效的药理学机理,经典机制基因组机制(genomic mechanism) 胞内受体(intracellular glucocorticoid
2、receptor, iGR) 需要数日或周起效, 可持续控制气道炎症. 非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism) 膜受体(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介导的特异性作用 快速起效, 可在短时间内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD) 特发性肺纤维化(IPF) 肉芽肿性疾病(结节病等) 肺血管炎(Wegener肉芽肿等) 理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎),呼吸疾病激素治疗的临床应用,6.肺嗜酸细胞增多症 7.变态反应性支气管肺曲菌病等
3、 8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 9.肺孢子菌肺炎(PCP) 10.急性呼吸窘迫综合征(ARDS),糖皮质激素治疗AECOPD的具体方案,糖皮质激素 宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉使用糖皮质激素，建议口服泼尼松30-40mg/日，连续7-10天,也可以静脉给予甲泼尼龙（40mg/日）, 3-5天后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，相反会使副作用增加。,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400
4、g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘。,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作； 重度持续哮喘早期。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。 泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症： 严重急性哮喘发作； 危重哮喘。 治疗原则： 尽早使用，剂量足够。 结合其他治疗措施：氧疗、吸入速效2受体激动剂、静
5、脉使用茶碱、必要时机械通气等。,哮喘的激素治疗-静脉给药,常用激素及剂量： 甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid 5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天。 琥珀酸氢化可的松：200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。 地塞米松：对HPA轴的抑制作用较强，尽量避免使用或短期使用。 停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,
6、并逐步减少激素用量。,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI): 布地奈德气雾剂； 丙酸倍氯米松气雾剂； 丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德(Ciclesonide)吸入剂 溶液:布地奈德雾化混悬液。,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗,适应症： 1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗,激素治疗方法： 1、FEV150并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗
7、粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂? 2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐渐减量停药；甲泼尼龙40mg/d，静滴，每天1次，3-5天后改为口服；布地奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0 d后应尽快撤除。,特发性肺纤维化(IPF)激素治疗,适应症： NSIP（弥漫性间质性肺疾病）、DIP（剥脱性间质性肺炎）及COP（隐源性机化性肺炎）； IPF急性加重期； UIP（一般性间质性肺炎）/IPF激素疗效较差。 治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。,特发性肺纤维化(IPF)
8、激素治疗,NSIP、DIP、COP及UIP：泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d，8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤。 IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4-8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。,肉芽肿性疾病-结节病,适应证： 危胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍、恶性高钙血症； 症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。,肉
9、芽肿性疾病-结节病,方法：初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，重者泼尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治疗1-3个月后评估，如有效，则缓慢减量至5-10mg/d。 疗程：一般应维持至少1年。,肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。 激素辅助治疗： 诱导期：泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月；病情重者甲泼尼龙1g3d，改泼尼松1mg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 维持期：5-10mg/d，疗程1-2年。
10、,放射性肺炎,治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-6周； 重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差,外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎),适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。 治疗首先脱离或避免抗原接触。 急性型：泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。 亚急性型：泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15-30mg/d，缓慢减量至
11、最低剂量，隔日1次。疗程6个月。 慢性型治疗同亚急性型，但疗效较差。,变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA),急性期：泼尼松0.5mg/kg/d，连服2周或监测肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约4-8周。 慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。 抗真菌药物治疗。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,适应证： (1)粟粒型肺结核； (2)多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有较重结核中毒症状或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,原则： (1)需在正规抗结核治疗的前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积
12、极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内注入抗结核药及地塞米松。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,剂量：激素应小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每周递减2.5mg，至5mg/d，维持5-7天停药。总疗程约13个月。,肺孢子菌肺炎(PCP),适应证：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者(血氧分压60mmHg)。 首选治疗：复方磺胺甲噁唑。 辅助治疗： 泼尼松：40mg/次，2次/d，1-5天；泼尼松40mg/d，6-11天；泼尼松20mg/d，12-24天。甲泼尼龙静滴。,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗,适应证： 过敏原因导致的ARDS
13、； 感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS； 激素对晚期ARDS(发病7-14天)可能有保护作用。 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS(B级)。,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗,ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7-24d)的治疗，结果：激素治疗(甲泼尼龙2mg/kg/d，14天后减量)可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调
14、节炎症与免疫过程。口服激素4小时后才能起效。 静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人。,吸入药物的药物动力学,呼吸疾病雾化吸入激素方法,药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快。 可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。 无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸系统疾病吸入激素疗法,吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。 主要不良反应： 可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部白色念珠菌感染； 有报道长期吸入高剂量有可能引起4-10岁患儿发育迟缓。,呼吸系统疾病吸入激
15、素疗法,注意事项： 要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病激素使用原则,短期治疗： 治疗时间10天； 无激素依赖可突然停药； 常用剂量0.5-1mg/kg/d，1次/d。 紧急治疗： 不要太晚(时机)； 不要太低(剂量)； 不要太长(时限)； 选择起效快，抗炎作用强，半衰期短的激素。,呼吸疾病激素使用原则,长期治疗： 选用生物半衰期短的激素； 采用每清晨1次或隔天疗法； 减少到最佳、最小维持剂量。 药物选择： 选择肺泡上皮衬液中的分布容积大，浓度高，滞留时间长的激素
16、(如甲泼尼龙)； 选择抗炎性强、水钠潴留小的激素； 注意药物配伍禁忌。,糖皮质激素应用所致不良反应,1. 医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质 激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗,2.诱发和加重感染 目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预 防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 较难发现，提高警惕 一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行 治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量,3. 消化道症状及溃疡病 可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现） 尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松20mg/d 并超过3 个月以上时，此并发症的机会明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等,
