《麻醉：胺碘酮的临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉：胺碘酮的临床应用（117页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗心律失常药 胺碘酮的临床应用,基础理论,50,0,-50,-100,0 100 200 300 400 500,(1),(2),(3),(4),阈值,阈值,VNa+,VK+,时间(ms),Na+,K+,K+,K+,K+,Na+,Ca+,Na+,Cl-,Ca+,Na+,Na+,K+,钠泵,4,0,1,2,3,4,外 膜 内,穿膜电位 (mv),心脏细胞动作 电位及其与离 子活动的关系,心律失常的电生理机制 自律性异常：窦房结自律性的改变或异位性激动触发活动(早期后除极和延迟后除极) 传导异常：传导障碍或阻滞 折返现象,基础理论,触发活动,A,B,C,自发动作电位,早期后电位,早期后电位引起4次
2、触发活动,甲,乙,延迟后电位示意图,早期后除极示意图,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,心律失常的病因 心肌缺氧 自主平衡系统的改变 电解质紊乱 药物 代谢物的影响 心脏疾病,I类药物： 抑制快通道钠离子内流Ia类： 延长动作电位时程，如奎尼丁 Ib类： 缩短动作电位时程，如利多卡因 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮 II类药物： 肾上腺受体阻滞剂，如心得安 III类药物： 延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮 IV类药物： 阻滞钙离子通道，如维拉帕米,抗心律失常药物的分类,盐 酸 胺 碘 酮,多因素作用的广谱抗心律失常药物,Amiodarone H
3、CL,盐 酸 胺 碘 酮,化学结构式,OC,C2H5 -O-CH2-CH2-N HClC2H5,(CH2)3-CH3,I,I,Amiodarone,O,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷 剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS,
4、 PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位,胺碘酮发展简史,多因素作用 III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 延长动作电位时程：主要延长2相(平台期),电生理作用,抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用(1),抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用(2),心
5、电图改变,RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长 QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波,药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,广谱抗心律失常药物 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤) 伴-P-的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下,适应症,首选适应症,在下列适应征中首选可达龙： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,可达龙的特点,多因
6、素作用，广谱 负性肌力作用轻或无，维持心输出量 舒张外周及冠状血管 强有力的抗纤颤作用 减慢房室结的传导 不产生室内传导障碍 延长QT间期，但QT离散度小 小剂量即有效，相对生物利用度高,可达龙的益处,抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率,可达龙的弱势,心外脏器的毒副作用 负荷期和半衰期长，并且因人而异 使用方法较复杂,口服 负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天 维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应
7、采用最小有效剂量) 静脉注射： 35mg/kg，稀释后缓慢推注，不得短于10分钟 静脉滴注： 负荷量：同前，必要时每1530分钟可重复 维持量：1.01.5mg/分开始，根据病情逐渐减量 推荐静脉用药每日最高剂量不超过1200mg,剂量与用法,静脉局部：静脉炎全身反应： 脸红、多汗、恶心、血压下降 轻、中度的心动过缓 一过性转氨酶升高,副作用,大剂量 负荷量：31.92g 维持量：520mg/d 病人数：550 小剂量 负荷量：7.27g 维持量：280mg/d 病人数：537,0,10,20,30,40,50,副作用 大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较(可耐受),%,J Clin Pharmac
8、ol 1989; 29: 418-423,心脏 皮肤 胃肠道 肝脏 神经 眼部 甲状腺,大剂量 负荷量：31.92g 维持量：520mg/d 病人数：550 小剂量 负荷量：7.27g 维持量：280mg/d 病人数：537,J Clin Pharmacol 1989; 29: 418-423,副作用,大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较(不可耐受),心脏 皮肤 胃肠道 肝脏 神经 眼部 肺部 甲状腺,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳,禁忌症,禁止与致尖端扭转型室速的药物
9、合用 与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，需监测INR，调整剂量 与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮,药物间相互作用,ECG改变：QT间期延长，T波低平、双峰，可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应 可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4增高（伴rT3增高），不要误为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙 注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小 治疗期间避免日照或采取保护措施 静脉用药必须在监护下进行，并尽量采用大静脉（或
10、中心静脉）滴注 静脉用药不得与其它制剂混合,注意事项,片剂：白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒，铝塑包装 静脉注射剂：淡黄色透明溶液，150毫克/安瓿(3毫升)，6安瓿/盒,剂型与包装,胺碘酮治疗威胁生命的室速或室颤,威胁生命的室速或室颤,口服可预防发作，降低死亡率 静脉可终止发作。有报道终止率71，33在2小时内有效 即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性 适于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者,威胁生命的室速或室颤,研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效 研究对象：室颤复发的高危人群 研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：113 常规治疗：1
11、15例 随访时间：6年 研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥,CASCADE研究,Am J Cardiol 1993; 72: 280-287,CASCADE研究 结 果,以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点,存 活 率,(年),100 75 50 25 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8可达龙 91 82 76 66 63 53常规治疗 77 69 56 52 46 40,P0.007,胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115),CASCADE研究 结 果,以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点,存 活 率,(年),100 75 50 25 0,0 1 2 3
12、 4 5 6 7 8可达龙 85 73 66 52 47 41常规治疗 66 52 45 36 29 20,P0.001,胺碘酮 (n=113) 常规治疗 (n=115),潜在恶性心律失常,心肌梗塞后心律失常,研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全 研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加,CAST I 和CAST II研究- N. Engl. J. Med. 1989, 1991,研究目的：评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响 研究对象：312名心梗并伴24小时ECG显示Lown氏3-4b级心律失
13、常的病人 研究方法：312例病人随机分成三组： 100例，个体化抗心律失常治疗(多为I类药物) 98例，低剂量胺碘酮200mg/d 114例，无抗心律失常治疗 随访时间：1年 研究终点：总死亡率和心律失常事件(猝死、持续性室速、室颤),BASIS 研究,心肌梗塞后心律失常,J Am Coll Cardiol 1990;16:1711-8,与非治疗组相比，胺碘酮组显著降低总死亡率61% 与非治疗组相比，个体化治疗组降低死亡率24% (P=NS),BASIS 结果(1) ：总死亡率,心梗后时间(月),0.80,0.84,0.88,0.92,0.96,1.00,存活率,胺碘酮,个体化治疗,未治疗,p
14、=0.048,胺碘酮组显著降低心律失常事件发生率 66% 个体化治疗组降低心律失常事件发生率 40% (P=NS),BASIS 结果(2) ：心律失常事件,0.80,0.84,0.88,0.92,0.96,1.00,心梗后时间(月),无心律失常事件病人(%),胺碘酮,个体化治疗,未治疗,P=0.024,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究 研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次胺碘酮组606 名安慰剂组596名 研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月，200毫克/天，每周5-7天 16个月 随访时间：2年,CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675-82,CAMIAT 研究 结 果,胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,累 积 的 危 险 ,随机分组后时间(月),12 10 8 6 4 2 0,0 6 12 18 24,P=0.016,疗效分析,胺碘酮 安慰剂,心肌梗塞后心律失常,
