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1、四川大学华西临床医学院 精神病学教研室,课程名称：精神病学,焦 虑 障 碍 Anxiety disorder,授课对象：医学7年制,讲授内容,神经症概念的演变 焦虑和焦虑综合征以及常见的情况 焦虑障碍的诊断标准 焦虑障碍的分类、临床表现、诊治原则 焦虑障碍的流行病学、疾病负担,一、神经症概念的演变,W.Cullen(1769) “Neuroses”的概念Pinel,Charchol,Janet,Bernheim(18-19世纪) 精神神经症(Psychoneuroses)的概念Freud (20世纪) 神经症的分类焦虑神经症的概念受前苏联精神病学的影响(1950-1978) 神经衰弱、癔症、精
2、神衰弱和强迫神经症,一、神经症概念的演变（续）,ICD-9(1978) 神经症作为一大类 DSM-III(1980) 取消“神经症”病名和这一 类别 ICD-10(1992) 神经症的分类有大的调整 CCMD-3(2001) 神经症的分类也有变动,神经症在三种精神障碍分类和诊断系统中的比较,CCMD-3 4 癔症、应激相关障碍、神经症 ICD-10 F40-F49神经症性、应激相关障碍及躯体形式障碍DSM-IV 焦虑障碍 （恐怖障碍、强迫障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑）躯体形式障碍（躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、转换障碍、疑病症、躯体形式疼痛障碍） 分离障碍,焦虑的定义,焦虑是带有不愉快情绪色调
3、的正常的适应行为，含有对危险、威胁和需要特别努力但对此又无能为力的苦恼的强烈预期。具体表现为内心的恐惧、不安体验、植物神经紊乱的表现以及运动的不安。,焦虑情感的意义,个体安全需要的体现（对当前或未来情况的不确定：考试、预期目标、不熟悉的目标、物体、场景等） 一定程度的焦虑是维持个体警觉性、促进躯体的代谢活动、维持基本的精神活动的重要因素 病理性焦虑,病理性焦虑的界限（1）,与外界环境的不协调（没有相应的刺激源而产生焦虑，或对于刺激源所产生的心理和躯体反应明显与群体中的多数面对同样刺激所产生的反应不同。（程度） 持续存在，超过所处群体面对同样刺激所出现反应的持续时间（时间）,病理性焦虑的界限（2
4、）,个体感到自身焦虑出现的不合理性，但没有办法控制（认识）个体为焦虑的出现感到痛苦（体验）,焦虑综合征（1）,躯体症状: 运动系统:震颤（肌张力增高）、运动性不安（肢体的小动作、坐立不安、活动增多、行为总是有始无终） 、乏力 植物神经症状：口干、出汗、躯体发冷或发热、厌食、 腹胀、便秘或腹泻、尿频、心悸、呼吸困难或憋气感等,焦虑综合征（2）,精神症状内心的不安全感（惶惶不可终日）或易激惹 注意力不集中 睡眠障碍（以缺乏睡眠感为特征） 继发的抑郁情绪或抑郁综合征,焦虑综合征（3）,体征和实验室检查发现： 生命体征的改变（心率、呼吸、血压） 心电图和脑电图的改变 生化和内分泌指标的改变 皮肤电阻的
5、改变,焦虑症状常见的情况（1）,精神疾病（抑郁障碍、焦虑障碍、应激相关障碍等） 精神活性物质的滥用 躯体疾病（心血管系统疾病、内分泌和代谢性疾病、消化系统疾病、肿瘤等） 中枢神经系统疾病（脑血管疾病、癫痫） 药物（抗结核药物、皮质激素、降压药物等）,焦虑障碍的分类,广泛性焦虑障碍（GAD） 惊恐障碍（急性焦虑障碍，PD） 强迫障碍（OCD） 社交焦虑障碍（SAD） 创伤后应激障碍（PTSD）,特殊焦虑症状（1）,强迫症状定义意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突 使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动 源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无 法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，
6、但无 法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛 苦减轻，但社会功能严重受损。,特殊焦虑症状（2）,强迫症状分类和表现强迫观念：强迫性疑虑 强迫性对立观念 强迫性反刍强迫性表象 强迫性回忆 强迫性恐惧强迫动作和行为：强迫性计数 强迫性仪式动作 强迫性检查,强迫怀疑(Obsessive doubt),强迫穷思竭虑(Obsessive rumination),强迫对立观念(Obsessive contradictory ideas),1. 强迫观念（Obsessive ideas）,症 状 表 现,症 状 表 现,2. 强迫行为和动作(compulsive)：,强迫性仪式性动作(compulsiv
7、e ritual),症 状 表 现,2. 强迫行为和动作(compulsive)：,强迫性仪式性动作(compulsive ritual),强迫检查(compulsive checking),强迫计数(compulsive counts),强迫清洗(compulsive washing),强迫意向(compulsive intentions),（二）伴随症状：,1、焦虑,2、抑郁,3、脑衰弱症状群,症 状 表 现,强迫综合征可见于：,精神分裂症,脑血管疾病,抑郁症,神经症,1、精神疾病,2、脑器质性疾病,老年痴呆,3、药源性精神病,强迫综合征的相关问题,1、自伤、自杀,2、社会功能明显受损,3
8、、疾病负担,特殊焦虑症状（3）,恐惧症状定义：对外界物体或场景的不合理的害怕，伴有植物神经系统功能的紊乱和对恐惧对象的回避反应具体表现：广场恐惧 幽闭恐惧 高处恐惧肮脏恐惧 昆虫恐惧. . . . . . . .,特殊焦虑症状（4）,急性焦虑发作（惊恐发作）：1、症状为发作性2、持续时间短 症状严重 濒死感3、植物神经紊乱（心血管、呼吸、泌尿系统症状）,广泛性焦虑症状（慢性焦虑状态）1、持续存在2、症状相对较轻3、容易合并出现躯体疾病,广泛性焦虑（GAD）的流行病学（1）,单纯GAD的年患病率为1.1% 终生患病率为5.1% GAD合病的年患病率为3.1% （中国没有相应的资料）,Wittch
9、en et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 35564,有焦虑综合征的患者（GAD占12%） GAD的患病率高于惊恐障碍4倍 GAD的患病率高于单纯恐惧3倍 GAD的患病率约为双相情感障碍和精神分裂症的3倍,Roerig. J Am Pharm Assoc 1999; 39: 81121,广泛性焦虑（GAD）的流行病学（2）,广泛性焦虑（GAD）的流行病学（3）,GAD带来的危险因素：生活质量和社会功能的下降 躯体疾病和神经系统疾病的发生关于消化性溃疡的研究关于糖尿病的研究关于高血压的研究 继发抑郁情绪以及自伤和自杀,广泛性焦虑（GAD）的病因问题（1）,患
10、病的危险因素： 焦虑性障碍的家族史 幼年时期的特殊经历（被忽略、单亲家庭或不完满家庭、性虐待经历等） 成年期的生活事件 不良的个性因素 精神活性物质的使用,广泛性焦虑（GAD）的病因问题（2）,GABA-苯二氮卓受体-氯化物通道复合体功能异常 去甲肾上腺素蓝斑核团及相关的脑干核团功能异常 5-HT系统（特别是中缝核及其投射系统）功能异常,广泛性焦虑（GAD）合病的病因问题（1）,重大生活事件 ( Finley-Jones, 1988 ) - 丧失性生活事件 - 抑郁 - 危险性生活事件 - 焦虑 - 丧失+危险性生活事件抑郁+焦虑,广泛性焦虑（GAD）合病的病因问题（2）,GABA/BZ、5-
11、HT、NE等中枢神经递质系统功能失调 肾上腺皮质激素释放因子分泌过高(丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常) 研究提示抑郁与焦虑障碍可能存在共同的疾病基因,焦虑障碍的识别（1）,正常焦虑情绪 焦虑人格及焦虑型人格障碍 焦虑障碍,焦虑障碍的识别（2）,焦虑障碍的诊断ICD-10标准DSM-IV标准CCMD-3标准,焦虑障碍的治疗（1）,药物治疗 心理治疗 伴随症状（抑郁、躯体症状）的治疗,焦虑障碍的治疗（2）,抗焦虑药物 1、苯二氮卓类药物阿普唑仑（alprazolam） 利眠宁（chlordiazepoxide） 安定（diazepam） 舒乐安定（estazolam） 劳拉西泮（lorazepam）
12、 氯硝西泮（clonazepam）,焦虑障碍的治疗（3）,应用的原则足剂量 短疗程 维持稳定的血药浓度 主要的不良反应近记忆障碍过度抗焦虑作用依赖性（大剂量和长期用药）,焦虑障碍的治疗（4）,2、非苯二氮卓类抗焦虑药物坦度罗酮脱尔烦（tolvon）丁螺环酮（buspirone）谷维素（oryzanol）,焦虑障碍的治疗（5）,应用：一般根据具体药物决定用药方法一般可以较长时间维持用药不良反应因药而异，主要表现在消化道、过度镇静等,其它药物：三环类抗抑郁剂（TCA-阿米替林） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI，一般少用） 选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI-帕罗西汀） 5-羟色胺/去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI-博乐欣）,焦虑障碍的治疗（6）,焦虑障碍的治疗（7）,心理治疗：松弛治疗支持性心理治疗认知行为治疗精神分析治疗其它治疗：针对躯体症状（如便秘、腹泻、心率加快、口干等）电抽搐治疗（强迫合并自杀观念）,1、孙学礼主编精神病学第一版，高等教育出版社，20031 2、黄明生，刘协和主编，精神病治疗手册第一版，人民卫生出版社2000 3、孙学礼主编，现代精神疾病诊断及治疗人民卫生出版社20023 4、GELDERM，GATHD，MAYOU R，ET AL TEXTB00K OF PSYCHIATRY 3th OXFORD UNIVERSITY PRESS，1996,,心理卫生中心网站,
