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1、剖宫产相关问题,北京大学第一医院 杨慧霞,剖宫产开始于1610年，距今 390余年，1926年 Kerr下段横切口 WHO:全球剖宫产现状调查，10万亚洲 产妇，总的CS27.3%， 阴道手术（3.2%）；中国46.2%（无指征11.7%） 发生率均上升，我国最为显著，部分地区达80%以上。,剖宫产只应该用于需要时。正确面对升高剖宫产率。,A healthy baby and a healthy mother,Fig. 1. The overall rate of cesarean delivery and array of indications in southeast China, 19
2、942006.*CDMR, cesarean delivery on maternal request; non-CDMR, indication for cesarean delivery was “womans request” but did not meet our definition of CDMR; CPD, cephalopelvic Disproportionate. Zhang. Cesarean Delivery on Maternal Request in China. Obstet Gynecol，2008,美国剖宫产的上升趋势 Rising trends of C-
3、sections in U.S.,Brady E. Hamilton, Joyce A. Martin, et al. Births: Preliminary Data for 2007. National Vital Statistics Report. 2009;57:12,31.8%,50 % ? in 2010,U.S.A Radio Times 1999,美国的剖宫产,伴随剖宫产升高，围产结局未见进一步改善。Ethical problem: “Doing the Right Thing”Avoiding increased morbidity and mortality; while
4、 saving millions of dollars in healthcare costs.,剖宫产母儿合并症,Wind atelectasis (尤其，新生儿RDS等疾患)Water urinary tract infection(泌尿系感染)Walking DVT, pulmonary embolus(肺栓塞)Wound wound infection, injury to other organs (伤口感染,损伤) Wonder Drugs drug reactions (药物反应),Mortality with C-Sections,孕妇死亡率,剖宫产远期并发症：疤痕部妊娠前置胎
5、盘与胎盘植入,我国剖宫产上升原因 孕妇要求剖宫产增加(maternal request)剖宫产史再分娩,产时疼痛、胎儿过大以及担心“阴道分娩安全”等提高剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after C-section, VBAC）,剖宫产史 胎盘前置与植入,疤痕处妊娠 再次剖宫产,?,前置胎盘（Placenta Previa）,发生率 0.4% 年龄大 (34 岁 ) 三次及以上妊娠史 两次及以上分娩史 剖宫产（cesarean sections） 史 多次流产史 两次c sections史 (OR, 7.32; 95% CI, 2.1-25) 一次 流产史 (OR, 4.8; 9
6、5% CI, 2.7-8.3).,剖宫产史与前置胎盘及胎盘植入密切相关剖宫产史+前置胎盘胎盘植入危险性明显增加,At delivery, a previous cesarean was associated with a previa, suggesting a lower likelihood of resoulion. 剖宫产史，分娩时发现前置胎盘，危险增加,胎盘植入的问题,产前借助超声诊断胎盘植入 做好切除子宫的准备，时机； MRI在胎盘植入诊断中的作用？,产后子宫切除问题,告知病人的重要性 Case： C-S和GDM史，再次GDM，B超提示前置胎盘,剖宫产史伴有前置胎盘预示：胎盘娩出后
7、严重产后出血产后子宫切除机率增加如伴有胎盘植入，结局更差！,关键问题：如何降低剖宫产率,分娩是一个生理过程 剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法 剖宫产可引起多种并发症 剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩 剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产儿死亡率,我国剖宫产上升原因 孕妇要求剖宫产增加(maternal request)难产处理水平下降剖宫产史再分娩,产时疼痛、胎儿过大以及担心“阴道分娩安全”等（无痛、孕期营养规划）提高助产水平提高剖宫产后阴道分娩vaginal birth after C-section, VBAC）,积极开展分娩疼痛,产时镇痛以减少因之引起的剖宫产,Inadequate
8、 response to environment Greater risk of disease,Quality of developmental environment,Too poor,Too rich,Poverty,关注孕期营养减少巨大儿发生DOHaD理论,一次剖宫产，次次剖宫产？,NEJM, 2007,VBAC的成功率在50%80%之间，近期发表的两个大样本的研究成功率在70%以上VBAC成功因素：有阴道分娩史、非引产，自然发动临产、年龄30；胎儿体重4000 g；引产增加23倍；前次剖宫产指征是难产。具有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂的发生率与再次CS者无差异。,6980例CS
9、 孕妇再次选择CS ，子宫破裂发生率为0.16%, 主要是静止破裂。 10789例自然临产，子宫破裂率为0.52%； 单纯用缩宫素引产1960例， 0.77% 应用前裂腺素制剂引产366例，2.45%。,与选择性CS相比，VBAC中自然临产、缩宫素引产、前列腺素制剂引产导致子宫破裂的相对风险值分别为： 3.3(1.86.0)、4.9(2.49.7)、15.6(8.130.0)。,对有剖宫产史孕妇再次妊娠时从一开始就依据其临床资料进行预测，能够使孕妇在妊娠初期建立阴道分娩的信心。由于患者的充分知情也能减少医疗纠纷。,ACOG Technical Bulletin. Number 217, Dec
10、ember 1995.,ACOG Guidelines: Cesarean Section史 (子宫下段横切口),VBAC 不是禁忌症 加强母、儿监测 子宫切口裂开率 ( 约12-15 % ) 配血 10分钟内快速剖宫产 新生儿队伍 古典 cesarean section史是引产绝对禁忌,美国的诊治指南中指出CS史可以引产但不推荐使用前列腺素制剂改善宫颈条件和引产。 加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用缩宫素，PGE2只有在特殊情况下才可应用。 英国没有相关的明确的规定。 我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁止应用PG类药物改善宫颈条件和引产。,美国的诊治指南中指出CS史可以引产但不推荐使用前
11、列腺素制剂改善宫颈条件和引产。 加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用缩宫素，PGE2只有在特殊情况下才可应用 英国没有相关的明确的规定； 我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁止应用PG类药物改善宫颈条件和引产。,面对不断增高的剖宫产,手术操作方式？选取最安全可靠的手术方式,怎样科学客观评价?,长期以来，大家认为该方法增加手术后粘连，将来并发症增加等,近年证据是什么？,Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP.Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1607-
12、17. WHO RHL：evidence based on surgery(Cochrane Database Syst Rev) 子宫肌层单层连续缝合不缝合腹膜和旁胱腹膜反折,子宫移出腹腔进行缝合（Level I）,前瞻随机对照研究Level I 优点：易于操作,增加腰麻CS手术中恶心、呕吐(18% vs 38%, P.04)心动过速发生增加(3% vs 18%, P.03),Complications of Exteriorized Compared With In Situ Uterine Repair at Cesarean Delivery Under Spinal Anesthes
13、ia Mughina Siddiqui, et al. OB GYN, 2007:110,570,Ultrasound Evaluation of the Uterine Scar After Cesarean Delivery A RCT of One- and Two-Layer Closure LEVEL: I,Uterine scar thickness diminishes progressively after both one- or two-layer closure but does not vary with mode of hysterotomy closure. The
14、 uterine scar thickness remains increased even at 6 weeks post partum.,Obstet Gynecol 2007;110:27580),不同术式剖宫产产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连比较,回顾性研究（5医院） Stark 89例 下腹纵切口212例 Pfannenstiel切口52例,Stark式腹壁切口愈合以及减少粘连方面优于下腹纵切口（31.4% ）；与Pfannenstiel切口式剖宫产无差异,中华妇产科杂志，2005年40卷，729,不同剖宫产产术式盆腹腔及腹壁粘连情况的对比分析,Stark 75例 Pfannensti
15、el 51例（改良横切口组） 研究方法不详？ 改良横切口组腹壁粘连（15.7% vs 54.7%）、腹腔重度粘连（7.8% vs 33.4%）明显低于Stark组,中华妇产科杂志，2005年40卷，775,关于不同手术方式对粘连影响发表的中文文献“评价”,很难！ 发表文章设计不太合理； 多数是重复性研究,复习36篇中文文献 发表结果，存在许多矛盾之处 在引用文献时注意文章质量，如评价子宫缝合对远期影响，要足够样本量,对1999年1月一2006年7月曾实行过新式剖宫产术，缝与不缝合腹膜产妇各124人，实行二次开腹手术进行回顾性研究;结论：新式剖宫产术应缝合腹膜。 结论：新式剖宫产术中不缝合脏、壁
16、层腹膜的改良手术值得临床推广应用(34 vs 42) 。初次手术为传统子宫下段剖宫产术80例(CS组)，新式剖官产术(stark式剖宫产)104例(SCS组)，stark式剖宫产后腹壁、腹腔粘连情况较传统子宫下段剖宫产术严重。,407例再次剖宫产患者的术中、术后情况进行观察，其中I组新式剖宫产86例，组Pfannenstiel切口式剖富产92例，组下腹纵切口式剖宫产229例。 结果：组的腹直肌粘连及腹膜粘连的发生率高于I组和组，差异有显著性。结论：新式剖宫产后再次剖宫产的胎儿娩出时间及娩头困难的发生率低于Pfannenstiel切口式剖宫产腹直肌、腹膜的粘连也小于Pfannenstiel切口式剖宫产，新式剖官产具有手术时间短、术中出血量少、缝合简单、术后粘连小、娩头容易、并发症少等优点，是值得推广的选择术式。,
