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1、华中科技大学 同济医学院病理生理学系,休克(2) 多器官功能障碍综合征MODS multiple organ dysfunction syndrome,1,病 例,男，24岁，三天前腹部剧疼，随后少尿2日,胸闷气促1日，急诊入院。既往健康。体检：体温38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血压130/70mmHg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，X胸片见右下肺絮状阴影。血检:白细胞17.4106 /L，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/L (正常88-177)。PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol
2、/L。 经剖腹探查术发现腹腔内有肠内容物，经抢救病情无好转，次日R70次/min, HR140次/min, 吸入70%O2 时,PaO242mmHg, PaCO248mmHg, 呕吐大量咖啡色液体, 尿量80ml/d, BUN 59.7 mmol/L, Cr 951umol/L, 口鼻出血, 病人由烦躁进入昏迷状态。,2,讨论：,1、诊断是什么？2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔器官的障碍？,3,定义,MODS：在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。,MOF,MODS,概 念,4,SIRS,MODS的发病特点：,1.原发致病因素是
3、急性的。 2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。 3.是一种综合征。 4.诊断的时间是发病或伤后24小时以上。 5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。 6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,5,MODS认识的历史,二战前，失血性休克和感染是严重创 伤后的首要致死因素。二战后，医学技术进步和应用抗生素, 严重休克和感染者在早期可幸存。,6,50和60年代，严重创伤休克复苏后出现ARF、ARDS及DIC等单器官系统衰竭(single organ failure，SOF) 而致死,促进器官支持研究。60年代末和70年代初，出现一种新的临床综合
4、征，即当全身或某一器官遭受严重创伤后可导致其它器官功能的相继损害。,7,1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术，病人开始稳定，不久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney详细描述了此综合征,并首次称之为序贯性系统衰竭 (Sequential system failure）。,8,1975年Baue发表了一篇题为“70年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭”的文章，初步确立MODS的概念。Border(1976)和Eiseman(1977)分别将这一新的综合征正式命名为多系统器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭(MOF) 。,9,1991年，ACC
5、P和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS)。,10,病 因,感染因素：腹腔内感染,胆道感染,创面感染等非感染因素：出血、创伤 、烧伤、胰腺炎等,11,有的MSOF患者，临床及尸检均无感染灶，但血培养（+），为什么？,分 类,根据临床发病形式可将MODS分两类：速发单相型迟发双相型,12, 全身性炎症反应失控 肠源性感染 器官微循环灌注障碍与 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍,发 病 机 制,13,1.全身性炎症反应失控,14,我们平时也会有一些小的创伤感染， 而不会发生MODS，为什么？,15,抗炎机制：炎症细胞活化自限性
6、抗炎因子：I L-4、I L-10PGE2促I L-4、I L-10释、抑I L-1、TNF释放可溶性TNFRNO抑中粒EC粘附，抑IL-1、I L-8释放GC抑免疫反应，抑TNF、I L-1等生成和释放，降NF-kB活性CA抑炎症介质释放 AP抑蛋白酶及炎症介质释放,16,（）SIRS 致炎 抗炎因：促炎因子持续作用炎症细胞反应性异常抗炎机制弱，如GC受体少（）CARS 代偿性抗炎反应综合征Compensatory anti-inflammatory response syndrome抗炎因子过量 免疫反应 易感染,17,18,SIRS的临床诊断标准,美国胸科医师学会，美国危重病医学会，19
7、91,19,2.肠源性感染,()肠道正常菌大量生长 ()肠屏障功能损害 机械,生物,免疫屏障因：缺血再灌、静脉营养肝枯否细胞功能下降,20,3.器官微循环障碍与缺血-再灌损伤,()交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋儿茶酚胺作用于受体激活RAAS，AGT儿茶酚胺使血小板激活，产生TXA2休克后期可出现内毒素血症 ()局部介质的作用引起微循环淤血和组织水肿肥大细胞释放组胺酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性BK,HT,PAF,LTB4，血管通透性增高,21,（）DIC与微循环障碍TF，微血栓，纤溶活性降低，后期出血 （）物质代谢紊乱和假性神经递质的作用肝脏的能量危机，酮体组成比：乙酰乙酸与羟丁酸的浓度比。比
8、值下降与疾病预后相关。蛋白质分解加强，血中aa，AAA，苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，肝性昏迷。（）缺血与再灌注损伤,22,4.细胞能量代谢障碍,（）高代谢（hypermetabolism） 应激激素：CA、GC、高血糖素、甲状腺素 细胞因子TNF、IL-1、PAF等作用,23,150100,450,VO2,DO2,ml/（minm2）,因：组织水肿线粒体功能Ca2+ i 、 PMO2血流分布异常A-V短路,330,创伤,正常,（）氧利用障碍,24,常见器官功能障碍,肺脏 （一）肺功能障碍机制1、肺是全身静脉血液的滤器2、肺富含巨噬细胞，在促炎介质的作用下释放细胞因子（TNF，IL-1）引起级联放大。
9、 （二）主要病理变化和ARDS肺部急性炎症导致呼吸膜损伤。肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡内毛细血管DIC、肺水肿。,25,（三）临床表现进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀、肺水肿和肺顺应性降低,26,肾脏,（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化1、肾灌注量最先被牺牲，保血容量2、急性肾小管坏死（ATN） （二）临床表现少尿、氮质血症、水电解质和酸碱电解质平衡紊乱。,27,肝脏,（一）肝功能障碍的发生机制1、肠道细菌移位2、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能3、自由基损伤，肝富含黄嘌呤氧化酶 （二）临床表现黄疸，ALT，AST，LDH ,28,（一）胃肠道功能障碍的发生机制1. 应激反应引起胃肠道出血2. 自
10、由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化酶3. 长期静脉营养，胃肠道粘膜萎缩，屏障功能降低 （二）病理变化与临床表现溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕血和黑便。,胃肠道,29,心脏,（一）心脏功能障碍的发生机制 . 冠脉血流量减少，心率加快，心肌耗氧增加，缺氧加重 . 水、电解质和酸碱平衡紊乱 . 心肌抑制因子使心肌收缩性减弱 . 心肌内DIC对心肌的影响 . 细菌毒素引起心功能的抑制 （二）病理变化与临床表现心肌坏死、凋亡，心指数下降(.L/),30,防 治 原 则,防治感染和创伤等以去除MODS的病因； 及时补足血容量，防治休克和缺血再灌注损伤； 阻断炎症介质的有害作用； 尽可能由胃肠道进食； 提高氧供
11、，增加组织对氧的摄取； 代谢支持正氮平衡，提高蛋白质及氨基酸的摄入。,31,病 例,男，24岁，三天前腹部剧疼，随后少尿2日，胸闷气促1日，急诊入院。既往健康。体检：体温38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血压130/70mmHg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，X胸片右下肺见絮状阴影。血检:白细胞17.4106 /L，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/L(正常88-177)。PaO245mmHg，PaCO236mmHg，HCO3-14mmol/L。 经剖腹探查术发现腹腔内有肠内容物，经抢救病情无好转，次日R70次/min, HR140次/min, 吸入70%O2 时PaO242mmHg, PaCO248mmHg, 呕吐大量咖啡色液体, 尿量80ml/d, BUN 59.7 mmol/L, Cr 951umol/L, 病人由烦躁进入昏迷状态。,32,诊断？ 何谓MODS? MODS的病因？ 局部损伤为何引起全身其他远隔器官损伤和功能衰竭？ 炎症反应为何失控，本例有何证据说明出现了全身炎症反应综合征？ 机体抗炎是否一定有利？ 有的MSOF患者，临床及尸检均无感染灶，但血培养（+），为什么？ 为何肺易受累？ 肾衰的发生机制是什么？,讨 论,33,
