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1、儿科护理学 (第二版),黄玲 主编,第18章 常见急症的护理,曲靖医学高等专科学校 黄玲,主要内容,第1节 小儿惊厥 第2节 急性呼吸衰竭 第3节 充血性心力衰竭 第4节 急性颅内压增高 第5节 心跳呼吸骤停,学习目标,1理解小儿惊厥、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性颅内压增高的病因与发病机制、实验室及其他检查、治疗要点及护理诊断问题。 2掌握小儿惊厥、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性颅内压增高的临床表现及护理措施。,第1节 小儿惊厥,惊厥是指由于神经细胞异常放电引起全身或局部肌群发生不自主的强直性或阵挛性收缩，同时伴有意识障碍的一种神经系统功能暂时紊乱的状态。,病 因,惊 厥,颅内 感染
2、,颅内 疾病,颅外 疾病,颅外 感染,病 因,感染性疾 病,颅内感染 脑膜炎、脑炎 脑脓肿等,颅外感染 高热惊厥 中毒性脑病,病 因,非感染性疾病,颅内疾病 原发性癫痫 占位疾病 损伤等,颅外疾病 代谢性 心、肾疾病 中毒等,临床表现,典型表现 不典型表现,患儿全身或局部肌群出现不随意的收缩，呈强直性或阵挛性，眼球上翻、凝视或斜视，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。,多见于新生儿或小婴儿,惊厥持续状态 高热惊厥,临床表现,发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者。,多见于13岁的小儿，单纯发热诱发的惊厥是小儿惊厥常见的原因。多发生于上呼吸道感染的初期，当体温骤升至38.540或更高时
3、，突然发生惊厥。有单纯型高热惊厥和复杂型高热惊厥两型,实验室检查,根据病情需要做血常规、便常规、尿常规、血糖、血钙及脑脊液检查。必要时可做眼底检查、脑电图、心电图、头颅B超、脑CT、脑MRI等。,治疗要点,为控制惊厥发作，寻找和治疗病因，预防惊厥复发。 （一）控制惊厥发作 1.止惊药物：地西泮为首选药物；苯巴比妥钠是新生儿抗惊厥首选药物；10水合氯醛 ；苯妥英钠 地西泮无效时可选用，适用于癫痫持续状态，需监测心律及血压；复方氯丙嗪。 2.针刺法 针刺人中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等，在23分钟内不能止惊时，应迅速选用上述药物。此法适用于药物暂时缺如时或院外。 （二）病因治疗 尽快找出病因，
4、采取相应治疗。 （三）对症治疗 昏迷患儿常有脑水肿，可静脉应用甘露醇及呋塞米；肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好。高热者给予物理降温或药物降温。,护理诊断/问题,护理措施,防止窒息,1.保持安静。 2.惊厥发作时应就地抢救。 3.按医嘱应用止惊药物。,护理措施,1.防止皮肤磨擦受损。 2.防止舌咬伤。 3.防止坠地，切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体。 4.专人看护。,防止外伤,护理措施,降 温,1.密切观察体温变化。 2.高热时及时采用正确降温措施。 3.及时更换汗湿的衣服。,护理措施,密切观察病情变化,1.加强经常巡视，注意患儿体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及神志改变。发现异常，及时通
5、报医生，以便采取紧急抢救措施。 2. 惊厥发作时，应注意惊厥类型。若惊厥持续时间长、频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高应及时报告医生，并及时采用降颅压措施。,护理措施,健康指导,1.向患儿家长讲解惊厥急救处理方法，指导家长待发作缓解后再迅速将患儿送往医院查明原因； 2.向患儿及家长介绍避免受伤的有关知识； 3.向患儿及家长介绍预防再发的有关知识，如高热惊厥和癫痫的预防； 4.指导家长观察后遗症。,第2节 急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭（acute respiratory failure,ARF）是指各种原因导致的中枢性和（或）外周性的呼吸生理功能障碍，以致动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴
6、二氧化碳分压（PaCO2）升高。,病 因,呼吸衰竭病因,呼吸道梗阻： 上呼吸道梗阻：感染、异物喉梗阻。 下呼吸道梗阻：哮喘、毛细支气管炎。,严重肺实质疾患： 肺炎、肺水肿、毛细支气管炎、肺间质病变、呼吸窘迫综合征等。,呼吸泵异常： 呼吸中枢、脊髓、呼吸肌和胸廓各部位的病变,病 理 生 理,主要为通气不足和换气障碍，使呼吸系统不能有效地进行空气-血液间的氧和二氧化碳交换，导致氧供和二氧化碳排出不能满足机体代谢的需要。,呼吸衰竭,原发病变部位 中枢性呼衰和周围性呼衰,病理生理 通气功能障碍和换气功能障碍,分 类,分 类,1.呼吸困难 气道阻塞性疾病常见呼吸频率加快及鼻翼扇动，辅助呼吸肌活动加强。呼
7、吸中枢受累常表现呼吸节律紊乱，呈现潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样及下颌呼吸等。 2.呼吸抑制 可由神经系统疾患及镇静、安眠药中毒所致。有呼吸中枢抑制、颅神经损害和呼吸肌麻痹等表现。,呼吸系统症状,临床表现,1.紫绀 是缺氧的典型表现。 2.心血管功能紊乱 缺氧早期，血压上升，心率增快，心排血量增加，以后则因心率减慢，心律不齐，心排血量减少，致血压下降而出现休克。 3.神经精神症状 早期烦躁、易激惹、视力模糊，随之淡漠、嗜睡、意识障碍，严重者可出现颅压增高、惊厥及脑疝表现。 4.消化系统症状 可有食欲减退、恶心等胃肠道表现，严重时可出现消化道出血。 5.肾功能障碍 少尿或无尿，尿中有蛋白质、红细胞
8、、白细胞及管型，甚至肾功能衰竭,低氧血症,临床表现,1.早期：患儿出现出汗、摇头、烦躁不安、意识障碍，皮肤潮红。 2.后期：出现惊厥、昏迷、视神经乳头水肿，呼吸性酸中毒等。,高碳酸血症,临床表现,早期或型呼衰： 氧分压(PaO2)50mmHg（6.65kPa） 二氧化碳分压(PaCO2)正常 晚期或型呼衰： 氧分压(PaO2)50mmHg（6.65kPa） 二氧化碳分压(PaCO2) 50mmHg（6.65kPa）,血气分析,辅助检查,做相应的检查： 如胸部X线片，头颅CT等,根据病因,辅助检查,治疗原发病及防治感染；改善呼吸功能；纠正酸碱失衡及电解质紊乱；维持心、肺、脑、肾功能；及时进行辅助
9、呼吸。,基本原则,治疗要点,（一）病因治疗及防治感染 （二）改善呼吸功能 保持气道通畅，解除支气管痉挛，给氧。 （三）纠正酸碱平衡和电解质紊乱 静脉输液供给应有的热量、水和电解质，以防止脱水及电解质失衡。呼吸性酸中毒以改善通气为主，合并代谢性酸中毒时给予碳酸氢钠。,治疗要点,治疗要点,（四）维持心、脑、肺、肾功能 1.呼吸兴奋剂：中枢性呼衰可用山梗菜碱、尼可刹米等交替肌肉注射或静脉给药。 2.强心剂及血管活性药物：伴发严重心衰时，及时应用毒毛花甙K等快速强心剂。血管活性药物主要选择酚妥拉明或东莨菪碱。 3.脱水剂：治疗脑水肿是打断通气功能衰竭-呼吸性酸中毒-脑水肿恶性循环的重要环节，常用20%
10、甘露醇。 4.利尿剂：防治肺水肿是治疗呼衰的措施之一。可用呋塞米或乙酰唑胺。 5.肾上腺皮质激素：一般采用地塞米松。 （五）人工辅助呼吸 气管插管或切开，采用机械呼吸机。,治疗要点,治疗要点,护理诊断/问题,1.呼吸频率、节律、类型、心律、血压及血气分析。 2.注意患儿全身情况、皮肤颜色、末梢循环、肢体温度变化。 3.准确记录出入量。,密切观察病情,护理措施,1.协助排痰 。 2.吸痰：吸痰前充分给氧；吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，负压不宜过大，吸引时间不宜过长，以防损伤气道黏膜和继发感染。 3.湿化及雾化 。 4.合理给氧 ：给氧的原则为既能缓解缺氧，又不抑制颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏
11、感性。,保持呼吸功能，保持呼吸道通畅,护理措施,按医嘱用呼吸兴奋剂、洋地黄类药、血管活性药、脱水药、利尿药等，密切观察药物的疗效及副作用。,用药护理,护理措施,选择高热量、高蛋白、易消化和富含维生素的饮食，必要时可行静脉高营养。,合理营养,护理措施,心理支持 关心体贴患儿，耐心向患儿及家长解释有关问题，减轻患儿及家长的恐惧心理。 健康教育 向家长解释疾病的发生、发展、病因和诱因等疾病知识，取得合作。教会患儿及家长如何进行有效咳嗽、咳痰技术。指导家长给孩子制定合理的活动与休息计划。增强体质，避免诱因，如预防感染，合理营养等。,心理支持、健康教育,护理措施,第3节 充血性心力衰竭,充血性心力衰竭（
12、congestive heart failure）是指心脏收缩和（或）舒张功能障碍，使心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢的需要，并导致静脉回流受阻、脏器淤血等一系列病理临床改变，是小儿时期常见的危重症之一。,病 因,充血性心力衰竭,心血管因素 先天性心脏病 心肌炎 心瓣病,非心血管因素 呼吸系统疾病 泌尿系统疾病 其他 如贫血、甲亢等,症状： 乏力、劳累后气急、食欲减退、多汗、腹痛、咳嗽、尿少和水肿。 体征： 面色苍白，颈静脉怒张，心脏扩大，心率过速，心音减低、有奔马律；呼吸急促，重者端坐呼吸，肺底部可闻到湿啰音；肝脏肿大有压痛，肝颈静脉征阳性。,年长儿,临床表现,喂养困难、烦燥多汗、哭
13、声低弱，而颈静脉怒张、水肿和肺部湿啰音等体征不常见。,婴幼儿,临床表现,安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分，不能用发热或缺氧解释者。 呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸60次/分。 肝脏肿大，超过右肋缘下3cm以上，或在短时间内较前肿大超过1.5cm以上，而不能以横膈下移等原因解释者。 心音明显低钝或出现奔马律； 突然烦燥不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释者。 尿少和下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因造成者。 上述14项为主要临床诊断依据，尚可根据其他表现12项辅助检查综合分析。,心力衰竭指征,临床表现,级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代
14、偿。 级：活动量大时出现症状，活动轻度受限。 级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。 级：安静休息时也有症状，活动完全受限。,心功能分级,临床表现,（一）X线检查 心影呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。 （二）超声心动图检查 心室和心房腔扩大；心脏收缩间期延长、射血分数降低。 （三）心电图检查 对心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有诊断及指导意义。,辅助检查,主要是去除病因，增加心功能，降低氧耗和纠正代谢紊乱。,总原则,治疗要点,（一）一般治疗 卧床休息，镇静，限制钠盐及液体入量，气促发绀者及时吸氧。 （二）洋地黄类药物的应用 小儿时期常用洋地黄类药物为地高辛
15、，如需迅速洋地黄化，可应用西地兰。首剂用总量的1/2，余量分两次，每隔46小时1次。静脉用量为口服的1/21/3。洋地黄化后12小时开始给予维持量，按1/5洋地黄化量分2次口服，使用时间视病情而定。,治疗要点,（三）利尿剂的应用 可选用快速强效的利尿剂；慢性心衰一般联合应用噻嗪类与保钾利尿剂，采用长期间歇疗法，以防止电解质紊乱。 （四）血管扩张剂的应用 近年来应用治疗顽固性心衰的常用药物有卡托普利、硝普钠及酚妥拉明。,治疗要点,护理诊断/问题,1.休息：患儿可取半卧位；集中进行护理；衣服要宽松，被子要松软，以利呼吸。根据心衰的不同程度安排不同的休息，心功能不全1度，应增加休息时间，但可起床在室
16、内做轻微体力活动；2度心功能不全应限制活动，增加卧床时间；3度心功能不全应绝对卧床休息。随着心功能的恢复，逐步增加活动量。 2.遵医嘱应用洋地黄制剂、利尿剂，评估用药后效果。 3.保持大便通畅，避免排便用力：鼓励患儿食用纤维较多的蔬菜、水果等。必要时给予甘油栓或开塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。,减轻心脏负担、增加心肌功能,护理措施,一般给予低盐饮食，重症患儿有时给无盐饮食。要少量多餐。水肿严重时应限制入量。静脉补液时滴速不可过快，以防加重心衰。,控制水盐摄入,护理措施,患儿呼吸困难和有青紫时应给氧气吸入，有急性肺水肿如吐粉红色泡沫痰时，可将氧气湿化瓶中放入30%酒精，间歇吸入，每次1020分钟，间隔1530分钟，重复12次。,给 氧,护理措施,注意观察生命体征，脉搏必须数满1分钟，必要时监测心率；详细记录出入量，定时测量体重，了解水肿增减情况。,密切观察病情变化,护理措施,
