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1、心包填塞的护理心包填塞的护理一、一、 概念概念 心包是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊，由纤维性心包和浆膜性 心包两部分组成。 纤维性心包是心包囊的外层，浆膜性心包是心包囊的内层，又分为壁、脏两层。 心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有 2050ml 淡 黄色液体润滑着心脏表面。 心包腔内液体增多时成为心包积液。按其性质分为：心包积水、心包积气、心包 积液、乳糜心包及心包积血。 心包腔内的液体积聚较多导致心包腔内压力升高，进而限制了心脏舒张期的充盈， 导致心脏每搏量和心排血降低，体与肺静脉压力升高成为心脏压塞。 二、二、 病因及发病机制病因及发病机制 急性
2、病毒性心包炎、肿瘤、尿毒症是心包积液的常见病因，其次是与心肌梗死， 有创伤心脏病的诊断操作、化脓性细菌感染及结核有关。也可发生在系统性红斑狼疮、 风湿性关节炎、心包切开综合症、艾滋病等疾病的基础上。 三、三、 临床表现临床表现 除原发性疾病的症状外，心包积液（气、血）的临床表现取决于积液（气、血） 量和增长的速度。 1、 症状症状 （1）轻者可无症状，偶有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感 （2）当积液超过 300ml 时，可因临近组织机械性受压而产生症状，如：心前区闷 痛不适，劳力性呼吸困难，吞咽困难，咳嗽，呼吸困难，声音嘶哑，呃逆，恶心及腹胀 感。不伴有心包腔压力明显升高的大量心包积液者，可不
3、出现动脉搏动及血压的异常 （3）急性心脏压塞时，病人可出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、血压下降、静脉 压升高，病人表现为烦躁不安，甚至出现昏迷和休克 （4）亚急性心脏压塞时，病人的呼吸困难为进行性的，也可出现心前区不适和心 前区闷痛并伴有乏力。 2、 体征体征 心音遥远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱甚至消失或出现奇脉， 闻及心包摩擦音。亚急性心脏压塞时，病人常取前俯坐位，颈静脉怒张，心脏向两 侧扩大。 四、四、 辅助检查辅助检查 CT 磁共振检查 心包穿刺术 五、五、 护理措施护理措施 1、病情观察 重点是观察病人的胸痛及呼吸困难情况。如病人的胸痛及呼吸困难 有所加重，说明病人的心包积液有所
4、增加，提示病情加重。如病人出现血压下降伴大汗、 烦躁不安则提示心脏压塞，应密切注意病情变化 2、发生急性心脏压塞时应立即行心包穿刺术或心包切开术，并可以静脉输注右旋 糖酐、生理盐水及补充血浆或全血，用此来延缓心脏的受压和萎陷,以挽救病人生命。 3、对已发生心脏压缩的病人，除了迅速配合医生进行抢救外，还应顾及病人的心 理状态，若有能力应对病人及时对病人进行心理指导以减轻病人的恐惧感。 4、在急性心脏压塞的救治中，最好能实行动脉内血压监测，以间接地了解治疗效 果。但护士要随时保证监测的有效性和准确性。 5、若急性心脏压塞的病人经过救治恢复，或病人实施了心包穿刺术，应在术后注 意体温变化并观察有无并
5、发感染上消化道出血的护理上消化道出血的护理一、一、 概念概念 上消化道出血指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、 胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化 道大量出血一般指在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%。 ， 主要临床表现为呕血和（或）黑便。常见的病因有消化道溃疡。急性糜烂 出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。 二、二、 临床表现临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 血象 三、三、 护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施 1、 潜在并发症 1） 体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略太
6、高，以 保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，必要时负压吸引器清除呼吸道 分泌物 2） 治疗护理：立即建立静脉通道。配合医生迅速、准确地实施输血输液、 各种止血及用药抢救等。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，宜输 新鲜血。 3） 饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者， 可进温凉、清淡流食。因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促 进溃疡愈合。 4） 心理护理：关心安慰病人，减轻病人的紧张情绪。经常巡视，耐心解 释，听取并解答病人或家属的提问，减轻疑虑。 5） 病情监测 A、 严密监测病人的生命体征，必要时进行心电监测，观察神志变化， 皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷；准确记录出
7、入量，保持尿 量大于 30ml/h；观察观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查 血常规、大便隐血，了解贫血程度，出血是否停止。 B、动态观察病人的心率、血压 C、出血量的估计：详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、 量及性状，以便估计出血量和速度：大便隐血实验阳性提示每天出血量 510ml；出现黑便表明出血量在 5070ml 以上；胃内积血达 250300ml 时可引起呕血；1 次出血量在 400ml 以下时，可因组织液与脾出血补充 血容量而不出现全身症状；出血量超过 400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；出血量超过 1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现， 严重者引起失血性休克。2、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 1） 、休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血者绝对卧床休息， 定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。 2） 、安全的护理：指导病人坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息 并告知护士；指导病人床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。 3） 、生活的护理：卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次 数多者注意肛周皮肤清洁和保护。出血量症状血压脉率血色素100 次/分70100g/L1500ml休克120 次/分708g/L
