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1、第十章 卫生事业管理的 伦理问题,第一节 卫生管理的伦理基础与原则 一、卫生管理的伦理基础 （一）卫生政策制定中的伦理选择 卫生政策：改善卫生状况的目标，目标的重点以及实现这些重点目标的主要方针,从医学伦理学的角度看，卫生政策是一个国家对卫生资源的社会使用进行合理的控制，实现最优化的配置，从而使有限的卫生资源发挥其最大的功用，起到真正维护人类健康利益的战略决策。,卫生政策一般为三种基本目的所推动： 一是使已有的卫生资源尽可能地合理分配 二是控制先进的医疗技术在治疗个人时对社会 和经济的影响 三是利用医学知识来推进有利于这一代或下一代的集体利益或社会理想或目标,1.伦理道德价值取向在卫生决策中的
2、作用,它可以在不同的决策之间进行选择 它可以对不同的决策者进行选择 卫生政策赖以建立的医学事实也在很大程度上取决于一定的价值观念,2.卫生政策对医学伦理学的作用,第一、定位作用 第二、导向作用 第三、调节作用,3.卫生政策分析的伦理评价,卫生分析是一种系统的分析方法，它帮助决策人员在研究、制定卫生政策中，对所面临的问题寻找解决的方案，并对各种方案进行系统的比较分析。政策分析的特点是重视把工作与规划的目的以及产生的效果等联系起来加以研究。,卫生政策道德评价的内容,合理性评价：对卫生政策是否符合社会经济发展的需要，是否与社会经济发展的总目标、总政策相一致，卫生政策与卫生目标是否体现了人民群众最根本
3、的健康利益，卫生政策是否兼顾了国家、集体和个人三者的利益等进行伦理道德评价 情实性评价：对卫生政策是否符合国情、民情进行伦理分析,适宜性评价：人民群众对卫生政策的接受程度和承受能力 效用性评价：卫生政策的效用性评价就是考察其在符合伦理道德的条件下，所获取的利益大小，获利越大效用就越高，在伦理上就给予肯定,卫生政策道德评价的内容,4.制定和执行卫生政策的伦理原则,（一）公益原则 医疗卫生工作的公益性，是指一个国家的医疗卫生政策为谋求大多数人健康利益的一种公正选择 （二）公正原则 医疗卫生保健的公正性，是指每个社会成员在卫生保健权利上能得到公正的对待 （三）效用原则 效用原则，就是在考虑治疗后患者
4、的生命质量或患者对社会的可能贡献等因素的情况下进行选择的标准。,（二）卫生资源分配中的公正性 1.卫生资源分配的含义,卫生资源又可统称卫生的财力资源，即卫生经费,卫生资源的分配有两种类型,宏观分配,微观分配,是指国家从国民生产总值中拿出多大比例分配给卫生事业，而后由各级卫生行政部门将国家或地方拨给的卫生经费按一定比例分配给与人类健康有关的各级、各类机构及有关人群的卫生事业管理活动等是指医务人员决定的特殊卫生资源分配，即把它分配给某个特殊患者身上,2.卫生资源分配的伦理问题,一是卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展 二是医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变 三是政
5、府投入比重逐年下降 四是卫生资源浪费严重利用率低,宏观分配的伦理原则,保证初级卫生保健的原则 照顾卫生服务不足人群的原则 实施国际援助的原则 重视预防的原则 对后代负责的原则,3.卫生资源分配的伦理原则,微观分配的伦理原则,1.基本权利人人平等原则2.按照医学标准和社会价值分配原则,(三）区域卫生规划中的合理性统筹规划 合理配置 二、卫生管理的伦理原则 （一）科学管理原则 （二）公正公益原则 （三）依法管理原则 （四）廉洁服务原则,第二节 医院管理道德 一、医院管理道德的含义与作用 （一）医院管理道德的含义 是在医院管理工作中，调整科室与科室、医务人员与病人、亲属以及医务人员之间关系的行为准则
6、和规范的总和。 它既伴随着医院管理工作的发展而逐步完善，又反过来推动着医院管理水平的不断提高。,现代医院管理是按现代化医院工作的客观条件和客观规律，对医院工作进行科学管理，提高医院的各项工作效率。考察医院管理者在实施管理时应承担的义务，应遵循的道德原则和规范，科学发挥道德在医院管理中的作用，以谋求解决管理过程中出现的各种价值之间的冲突。,（二）医院管理道德的作用 1.是搞好医院管理的基础 2.医德是医院管理工作的基本内容 3.是自觉执行医院规章制度的保障 4.是提高医疗质量的重要保证 5.是协调医际关系的纽带 6.是加强医院精神文明建设的重要内容,二、医院管理的道德原则 （一）病人利益至上原则
7、 1.以病人为中心 2.经济利益与病人利益相统一 （二）医疗质量第一原则 （三）经济收益与社会效益统一、社会效益优先原则 （四）资源公正分配原则,三、医院管理的道德手段 （一）制度建设 1.强化医德规范，固本强基 2.健全职责和规章制度 3.规范行风，提升诚信度 4.实施责任追究，提高自警自律能力 （二）医院文化建设是医院道德管理重要手段之一 1.医院文化建设的作用 2.医院文化建设的核心 3.医院文化建设的方向,第三节 卫生体制改革中的伦理问题,一、我国卫生体制改革的状况及其伦理问题,第一阶段的卫生改革 关于卫生工作改革若干政策问题的报告 关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见 关于深化卫生改革
8、的几点意见 改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制和补偿机制,第二阶段的卫生改革,卫生改革与发展的决定 关于城镇医药卫生体制改革的指导意见 关于农村卫生改革与发展的指导意见 关于进一步加强农村卫生工作的决定 解决的问题是体制、结构上的重大调整，主要包括卫生管理体制、卫生服务体系、卫生资源配置、医疗机构运行机制等一系列深层次的问题,存在的问题,医药卫生管理体制机制不适应市场经济的要求 卫生行政管理职能分散 “以药补医”的经营运作政策 社会医疗保障制度不健全公共投入不足，资源分布不均 群众“看病难、看病贵”问题突出 卫生法制建设不完善,二、当前我国卫生改革的目标,要在全国初步建
9、立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系、新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系、比较完善的城市社区卫生服务体系、比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平,三、主要措施,必须全面贯彻党的卫生工作方针，坚持卫生事业为人民健康服务的方向，深化医药卫生体制改革，推进制度创新 坚持以政府为主导，强化政府责任，坚持公共医疗卫生的公益性质 坚持以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点，优化卫生资源配置 坚持中西医、中西药并重，实现中西医药协调发展 坚持加大政府卫生投入，加强资金管理和监督，完善公共卫生
10、体系建设，全面提高服务能力 坚持鼓励、引导社会力量积极参与，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给。,四、卫生改革的伦理原则,正确处理公共卫生建设与医疗服务的关系，把预防为主放在首位正确处理经济收益和社会效益的关系，把社会效益放在首位正确处理基本卫生服务与多样化卫生服务的关系，优先发展和保证基本卫生服务,以公办卫生机构为主，其他所有制为补充 扩大对外开放，加强国际交流与合作 坚持两手抓，加强卫生行业社会主义精神文明建设,五、医疗卫生干预的伦理思考 1.突出公共卫生服务； 2.医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务； 3.对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服
11、务，在现阶段不宜广泛提供； 4.彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务； 5.注重选择更加适宜的医疗技术路线。,在我们艰难的伦理选择中政府应该扮演的角色： 1.提供服务 2.平衡服务 3.模式选择,美国医疗保险制度改革的伦理原则,1.根本重要卫生保健具有根本的道德重要性，因为它保护我们追求生活目标的机会，减少疼痛和痛苦，预防过早丧失生命，并使我们得到计划我们生活所需的信息 2.普遍享有每个人必须享有卫生保健服务而没有经济或其他障碍 3.全面受益应该满足我们各方面的卫生保健需要,4.平等受益卫生保健服务应该只反映保健需要的差别，不反映其他个人或人群的差异 5.公平负担卫生保健系统必须满足医疗
12、保健需要的参差不齐的费用，负担由全社会承受；我们的付费应该基于支付能力 6.代间互助卫生保健系统必须满足我们生活每一个阶段的需要，必须在代与代之间分享效益，共承负担,7.明智分配国家必须明智地权衡应花费多少在卫生保健以及国家的其他轻重缓急方面，以及在卫生保健内应分配多少资源给我们最重要、最需要的服务 8.有效治疗我们必须提供有效服务，避免无效服务，并支持导致新治疗方法的研究 9.优质关怀我们必须保证可得到优质服务，使个人得到作出卫生保健选择所必需的信息,10.有效管理卫生保健系统应该组织精简，容易为患者和专业人员所用，应该将行政费用减至最少 11.个人选择卫生保健系统应使所有人能够对医务人员、卫生保健计划和所接受的治疗作出有效、知情的选择 12.个人责任卫生保健系统应该帮助我们负起保护和促进我们健康和我们家庭健康的责任,13.专业尊重卫生保健系统必须尊重医生和其他医务人员作出的临床判断，保护医患关系的完整，同时保证医务人员完成他们的社会责任 14.公平程序为保护这些原则，应该有公平和公开的民主程序，作出有关卫生保健系统运作的决定，以及解决患者与医疗护理人员之间的冲突,
