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1、脑的高级行为（认知）障碍,解密人类大脑第二讲,学习内容,1 老年痴呆症 2 自闭症（Infantile Autism）,1 老年痴呆症,老年痴呆症是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。患病率研究显示，美国在2000年的阿尔茨海默病例数为450万。年龄每增加5岁，阿尔茨海默病病人的百分数将上升2倍，也就是说，65岁人群的患病率为10%左右，而85岁人群的患病率为50%左右。,1.1 分类,老年痴呆症根据其病因主要分为脑变性疾病引起的痴呆阿尔茨海默病性痴呆（Alzheimers disease，AD）、脑血
2、管病引起的痴呆（vascular dementia，VD）、混合型痴呆三大类。,1.2 病因,（1） 脑变性疾病：脑变性疾病引起的痴呆有许多种，最为多见的是阿尔茨海默病性痴呆，在老年前期发病的又叫做早老性痴呆。其发病缓慢，为逐渐进展的进行性痴呆。除此之外，还有皮克病、廷顿舞蹈病性痴呆、进行性核上性麻痹、帕金森病性痴呆等等。后面的这些痴呆都比较少见。,1.2 病因,（2）脑血管病：最常见的有多发性脑梗死性痴呆，是由于一系列多次的轻微脑缺血发作，多次积累造成脑实质性梗死所引起。此外，还有皮质下血管性痴呆、急性发作性脑血管性痴呆，可以在一系列脑出血、脑栓塞引起的脑卒中之后迅速发展成痴呆，少数也可由一
3、次大面积的脑梗死引起。总之，脑血管病也是老年痴呆较为常见的病因。,1.2 病因,（3）遗传因素：国内外许多研究都证明，老年痴呆患者的后代有更多机会患上此病。但是，其遗传方式目前仍不清楚。有人认为是显性基因遗传；有人则认为是隐性基因遗传；也有人认为是多基因常染色体隐性遗传，且遗传作用可受环境因素和遗传因子的突变所制约，以致中断其遗传作用。也有一些研究认为老年呆属非遗传性疾病，如血管性痴呆与遗传无直接关系。（2009年诺贝尔获得者高琨教授）,1.2 病因,（4）内分泌疾患：如甲状腺功能低下症和副甲状腺功能低下症都可能引起痴呆。,1.2 病因,（5）营养及代谢障碍：由于营养及代谢障碍造成了脑组织及其
4、功能受损而导致痴呆。如各种脏器引起的脑病，像肾性脑病，是慢性肾功能衰竭、尿毒症引起脑的缺血、缺氧，可以导致痴呆；其他如肝性脑病、肺性脑病等都可导致痴呆。营养严重缺乏，如维生素B1、B12以及烟酸、叶酸缺乏症均可导致痴呆。糖尿病及高脂血症都可引起大、中动脉血管发生动脉粥样硬化，小血管及微血管基底膜增厚，可引起脑梗死及脑出血，导致血管性痴呆。,1.2 病因,（6）肿瘤：恶性肿瘤引起代谢紊乱可导致痴呆，脑肿瘤也可直接损伤脑组织导致痴呆。,1.2 病因,（7）药物及其他物质中毒：酗酒、慢性酒精中毒者引起的老年痴呆并不少见，只是还没有被人们所认识。长期接触铝、汞、金、银、砷及铅等，防护不善，引起慢性中毒
5、后可以导致痴呆。一氧化碳中毒也是常见的导致急性痴呆的原因之一。,1.2 病因,（8）艾滋病：艾滋病是导致老年痴呆的原因之一。目前已知老年人患艾滋病早期即可出现进行性痴呆，并已证明是中枢神经系统可以直接感染人类免疫缺陷病毒（HIV）。,1.2 病因,（9）梅毒：梅毒螺旋体可以侵犯大脑，产生精神和神经症状，最后导致麻痹以及日益加重的智力减退和个性变化，即所谓的麻痹性痴呆。,1.2 病因,（10） 其他：脑外伤、癫痫的持续发作，以及正常压力脑积水等原因均可引起老年痴呆。此外，老年人长期情绪抑郁、离群独居、丧偶、文盲、低语言水平、缺乏体力及脑力锻炼等，也可加快脑衰老的进程，诱发老年痴呆。,1.3 阿尔
6、茨海默病性痴呆（AD）,1.3.1 AD脑宏观及微观变化 1.3.2 病情描述,AD导致了神经细胞的坏死以及脑组织的萎缩，影响了脑的功能。,正常脑,AD 脑,比较,AD脑形态变化,健康脑镜下观：神经元森林,大脑：1000亿神经元， 具有100万亿的连接位点的分支。神经元森林里面的信号传导形成了记忆，思维，感觉的基础。,神经元和突触的数量减少。在神经元细胞之间，累积了异常的蛋白。 神经原纤维缠结（NFT） ：Tangles（缠结） 存在于死亡的和正在死亡的神经细胞内部。,AD 脑镜下观,神经元的信号以电荷形式传递。神经细胞以突触的形式连接。当电荷到达突触的时候，触发化学递质的释放， 并把信号传递
7、给别的细胞。AD干扰了上述过程。,神经元信号传导,1.3.2 病情描述,AD是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维结（NFT）等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者旧称老年前期痴呆，或早老性痴呆，多有同病家族史，病情发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。,老年斑（SP）,1.3.2 病情描述,1907年，德国医生阿罗伊斯-阿尔茨海默（1864-1915）首先对其进行描述。只有当阿尔茨海默病患者死亡
8、之后才能诊断出他们患有此病，因为只有对大脑中中神经细胞的损失情况和衰退情况（脑组织的减少情况或者萎缩情况）进行检查后才能对这种病做出诊断。我们可以在阿尔茨海默病患者的大脑中发现衰老的色斑（神经细胞丧失或者蜡状的沉淀物，学名为淀粉状蛋白）。它们通常位于靠近大脑中被认为是控制记忆和更高的认知过程（比如自我感知，解决问题和推理能力）神经原纤维缠结的区域。,1.3.2 病情描述,在所有受到痴呆症影响的人中，有近50%的人患有阿尔茨海默症。当痴呆症患者的年龄超过85岁时，这个比例将增长到70%。阿尔茨海默病是渐进性的，衰退性的。虽然这种病在任何年龄都能出现，但是通常在60-70岁之间出现。当人们被诊断出
9、患有该病时，通常还能活5-10年，然而新的研究显示这种病的存活率正在不断下降，目前，患上该病之后大约还能存活3.3年。,1.4 症状体征,AD通常起病隐匿，为特点性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均病程约310年，但也有一些轻度患者认知功能减退症状病程可持续15年或以上。AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症状。认知功能障碍常伴有高级皮层功能受损，如失语、失认或失用和非认知性精神症状。根据疾病的发展和认知功能缺损的严重程度，可分为轻度、中度和重度。,1.4 症状体征,（1）轻度,近记忆障碍常为首发及最明显症状，如经常失落物品，忘记重要的约会及许诺的事，记不住新来同事的
10、姓名；学习新事物困难，看书读报后不能回忆其中的内容。常有时间定向障碍，患者记不清具体的年月日。计算能力减退很难完成简单的计算，如100减7、再减7的连续运算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己记忆问题有一定的自知力，并力求弥补和掩饰，例如经常作记录，避免因记忆缺陷对工作和生活带来不良影响，例如妥善的管理钱财和为家人准备膳食。尚能完成已熟悉的日常事务或常务。患者的个人生活基本能自理。,（1）轻度,人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹。对新的环境难以适应
11、。,（2）中度,到此阶段，患者不能独立生活。表现为日益严重的记忆障碍，用过的物品随手即忘，日常用品丢三落四，甚至贵重物品。刚发生的事情也遗忘。忘记自己的家庭住址及亲友的姓名，但尚能记住自己的名字。有时因记忆减退而出现错构和虚构。远记忆力也受损，不能回忆自己的工作经历，甚至不知道自己的出生年月。除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，容易迷路走失。甚至不能分辨地点，如学校或医院。言语功能障碍明显，讲话无序，内容空洞，不能列出同类物品的名称；继之，出现命名不能，在命名检测中对少见物品的命名能力丧失，随后对常见物品的命名亦困难。,（2）中度,失认以面容认识不能最常见，不认识自己的亲人和朋友，甚至不认
12、识镜子中自己的影像。失用表现为不能正确地以手势表达，无法作出连续的动作，如刷牙动作。患者已不能工作，难以完成家务劳动，甚至洗漱、穿衣等基础的生活料理也需家人督促或帮助。患者的精神和行为也比较突出，情绪波动不稳；或因找不到自己放置的物品，而怀疑被他人偷窃，或因强烈的妒忌心而怀疑配偶不贞可伴有片断的幻觉；睡眠障碍，部分患者白天思睡、夜间不宁。行为紊乱，常捡拾破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现为本能活动亢进，当众裸体，有时出现攻击行为。,（3）重度,记忆力、思维及其他认知功能皆因此受损。忘记自己的姓名和年龄，不认识亲人。语言表达能力进一步退化之患者只有自发言语，内容单调或反复发出不可理解的声音，
13、最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁，晚期患者可原始反射等。 最为明显的神经系统体征是肌张力增高，肌体屈曲。病程呈进行性，一般经历310年左右，罕见自发缓解或自愈，最后发展为严重痴呆，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。,1.5 神经病理,脑重减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩充。 P物质（SP）和神经原纤维结（NFT）大量出现于大脑皮层中，是诊断AD的两个主要依据。 （1）大脑皮质、海马、某些皮层下核团如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑中有大量的SP形成。SP的中心是淀粉样蛋白前体的一个片断。正常老人脑内也可
14、出现SP，但数量比AD质患者明显为少。 （2）大脑皮质、海马及皮质下神经元存在大量NFT。NFT由双股螺旋丝构成的。主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。,P物质（SP）,P物质(SP)广泛分布于中枢神经系统和外周神经系统中,是由中枢和外周初级传入神经末梢释放的一种神经递质。,1.6 诊断检查,AD患者的脑电图变化无特异性。CT、MRI检查显示皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。由于很多正常老人及其他疾病同样可出现脑萎缩，且部分AD患者并没有明显的脑萎缩。所以不可只凭脑萎缩诊断AD。,1.6 诊断检查,Spect和正电子发射断层成像可显示AD的顶颞叶联络皮质有明显的代谢紊乱，额叶亦可能有此现象。
15、 AD病因未明，目前诊断首先主要根据临床表现作出痴呆的诊断，然后对病史、病程的特点、体制检查脊神经系统检查、心理测查与辅助检查的资料进行综合分析，排出其他原因引起的痴呆，才能诊断为AD。,1.6 诊断检查,在我国心理测查包括一些国际性的测试工具。最常用的有建议只能状态检查，是一个非常简单的测试工具。此外，阿尔茨海默病评定量表亦是国际通用的测试工具（如：MMSE量表）。在鉴别诊断方面，应注意与血管性、维生素B缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性病变如匹克病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。此外，亦要注意与抑郁症导致的假性痴呆及谵妄相鉴别。,MMSE 量表,1.7 治疗方案
16、,治疗包括药物治疗与非药物治疗。认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗效均不确切。AD患者大脑的胆碱乙酰基转移酶和乙酰胆碱酯酶活性比常人降低。有证据显示这类神经生化改变与AD无患者的记忆损害有关系，所以AchE抑制剂可改善患者的记忆障碍。此类药物如多那培佐，副作用较少，并无明显肝功能异常。约1/3的AD患者治疗有效，可时认知功能，但不能痊愈。胆碱酯抑制剂石杉碱甲也能改善患者的记忆，副作用较少。,1.7 治疗方案,由于AD目前确切病因尚未得到充分阐明，治疗方法主要是通过药物作用于不同的神经递质系统，增强中枢神经系统的高级活动，减轻疾病过程中出现的各种症状，延缓痴呆的进一步发展。临床上常用的治疗策略有：（1）增加脑内乙酰胆碱（Ach）浓度的药物；（2）促进脑内胆碱能神经元的存活或提高其神经传导功能的药物；（3）减少的产生或促进其降解的药物。,（1）治疗AD的主要两类药物,1、增加脑内胆碱能神经系统功能，主要为胆碱酯酶抑制剂和M-胆碱受体激动剂。2、作用于神经传递系统的细胞保护剂，以延缓脑神经元变性过程，从理论上讲，阻断-淀粉样蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元，达到防治AD的目的。 目前美国FDA批准上市的仅两种治疗AD的药物，即1993年9月批准的他克林（tacrine）和1997年3月批准的E-2020（donepezi）均为胆碱酯酶抑制剂。,
