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1、血气分析及其临床应用,一、概 述,血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸 碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的方法。,动脉血气：直接的反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。 静脉血气：主要反映的是组织气体代谢及其伴随的酸碱平衡调节状态。,桡动脉肱动脉股动脉,合理的 采血部位,血液 标本,患者 情况,注意 事项,简要病史、诊断体温电解质数值血红蛋白的数值,严格隔绝空气海平面大气压101.3kPa,760mmHg肝素抗凝，立即送检,安静状态下吸氧者如病情允许应停吸30分钟，否则应标明给氧浓度与流量,判断机体有否缺氧及其程度（正常值范围：95100mmHg） 60mmHg提示呼吸衰竭,反映肺换气（摄
2、氧）功能的指标（正常值范围：15-30mmHg） 增加见于肺换气功能障碍，弥散障碍 注：如果低了，可以通过提高FiO2或延迟Ti或升高PEEP,间接反映缺氧的程度，评价组织摄氧能力，是提供氧疗 及纠正酸碱失衡的理论依据（正常值范围：9598）注意：你还能说出SpO2 代表什么吗？,反映酸碱平衡呼吸因素的指标（正常值范围：3545mmHg） 45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒 50mmHg提示型呼吸衰竭,实际碳酸氢（AB）隔绝空气的血液标本在实际条件下测得的血浆HCO3- 实际含量。正常值范围（2227mmol/L） 标准碳酸氢（SB）动脉血在38，PaCO2 40mmH
3、g, SaO2100%的条件下 所测得的HCO3-含量。正常值范围（ 2227mmol/L ）,反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力，它不受呼吸因素、 CO2改变的影响。正常值范围（4455mmol/L） 增高：常见于代碱。 减低：常见于代酸，若此时实际碳酸氢盐(AB)正常，有可能为贫血或血浆蛋白低下,表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。 正常范围（2.3mmol/L）,反映体内呼吸性和代谢性因素综合作用的结果。 正常值范围（7.357.45）,血浆中呈结合状态存在的CO2，反映体内的碱储备量。 其临床意义与HCO3-相当。,为血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差。是协助判断代谢性酸
4、中毒和各种混合性酸碱失衡的重要指标。正常值范围（144mmol/L）,如何分析,（二）,要看懂血气分析，简单的讲：第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒；第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性；第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分。,具体方法如下：第一步：看PH值，正常值为7.40.05，当PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒；第二步：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步：如果是呼吸性的，再看PH和PCO2改变的比例，正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒。PCO2每改变10mmHg，则PH
5、反方向0.080.02.如果不符合这一比例，表明还有第二种因素，即代谢因素。这时第三步就应该比较理论上的PH值与实际PH值。如果实际PH值低于理论值，说明同时存在有代谢性酸中毒；反之，如果实际PH值高于理论值，则说明同时又代谢性碱中毒。（注意：根据公式推出来PH值有0.02的波动）,例1：患者PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为100mmHg。分析：第一步:PH值大于7.45提示为碱中毒；第二步：PCO2低于正常40mmHg和PH值异向改变表明为呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，PH应升高20.080.02，即为7.560.02与实际PH值相等。结论：此病人为单纯性呼吸性
6、碱中毒。,确定原发因素原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代碱：低钾低氯;代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒; 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据例2：HCO3/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性CO2排出过多，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。例2：pH7.32, HCO318mm
7、ol/L, PaCO2 35mmHg。pH酸血症，HCO3偏酸, PaCO2偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。,不过如此，简单！血气分析真的这么简单嘛？！,“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定：单纯性或混合性酸碱紊乱。,关键问题,1.单纯性酸碱失衡判断 HCO3- 7.40 呼碱 HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 代碱,三、酸碱失衡的判断方法,举例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg 分析 HCO3- 3224 mmolL 可能代碱 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 但因pH 7.45
8、7.40 偏碱,结论 代碱,PaCO2升高同时伴HCO3-下降 肯定为呼酸合并代酸 举例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg 分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L 结论 呼酸并代酸,2.混合性酸碱失衡判断,2.1 PaCO2 HCO3-,PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱 举例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg 分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL 结论 呼碱并代碱,2.2 PaCO2 HCO3- ,PaCO2和HCO3-同步升
9、高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能 需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来判断,2.3 PaCO2 和 HCO3- 同步或,表1 单纯性酸碱平衡失调预计代偿公式,举例：pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判断： .PaCO2 和 HCO3- 均减低，pH 7.29 应考虑为代酸， 应用代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82 =1.514+82=292=27-31，实测的30mmHg 落在此代偿范围内,结论 单纯代酸,举例：pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判断：PaCO2 和 HCO3-
10、均升高, pH 7.207.4 呼酸如为急性呼酸， HCO3- 代偿升高极限为30mmol/L, 实测为HCO3- 30mmol/L = 代偿极限单纯呼酸 如为慢性呼酸，应用预计代偿公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35405.58=145.58， 预计的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+145.58 = 32.42 43.58 mmol/L 实测的HCO3- 30mmol/L 40.08 mmol/L,结论 慢性呼酸并代碱,举例：pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L,判断：.PaCO2 和 HCO3- 均减低，pH 7
11、.457.4 应考虑为呼碱，结合病史，如患者急性起病，按急性呼碱预计代偿公式计算HCO3-=0.2PaCO22.5 = 0.2(-10)2.5= -2 2.5预计HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24-22.5=19.2-24.5mmol/L 所测 HCO3- 20mmol/L在此范围内，故为单纯急性呼碱； 如为慢性起病， 应用慢性呼碱预计代偿公式计算： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72=-4.91.72预计HCO3- = 正常HCO3- + HCO3- =24-4.91.72=17.38-20.82 实测的20mmHg 落在此代偿范围内，诊断为
12、单纯慢性呼碱。,结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中 注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略(PHC, permissive hypercapnia) 减少呼吸机相关性肺损伤是有效的 适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHgPH 7.207.25 PHC 的主旨 此策略可用于COPD等慢性呼竭急性加重以及 ALI/ARDS 救治在确保PaO2 60mmHg基础上缓慢升高PaCO2 ，少有显
13、著的毒副作用。,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留 通畅气道 机械通气 CO2 不宜过多过早补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 应少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能CO2 呼酸并代酸可适当加大补碱量 80100ml/次 避免 post-hypercapnic alkalosis( CO2 排出后碱中毒）,经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术 临床上广泛应用 危重病人监测中发挥了重要作用 不能替代动脉血气分析检查,3.经皮血氧饱和度监测,经皮血氧饱和度无正常参考值 作为个人而异 动态监测有价值 STO290%时 PaO2约为60mmHg,危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查 休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义,谢 谢！,
