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1、脊柱脊髓损伤的 临床康复,脊髓功能,躯体与脑的信息传递 感觉、运动 植物神经调节功能 反射弧中枢 浅反射、深反射,脊髓损伤的表现,损伤平面以下感觉、运动功能丧失（见左图） 躯干四肢感觉运动 呼吸（胸部运动） 排泄（括约肌功能）,植物神经功能损害 内脏功能、排尿排便、性功能、出汗等,脊髓损伤的神经学评价,感觉评分全身28个关键点,每点正常为2分,在身体左右两侧分别检查痛觉与轻触觉,如痛触觉每点检查为满分,则全身为4 28 2 = 224,运动分级,各肌肉肌力分为05级。0:完全瘫痪; 1:可触及或可见肌收缩;2:在无地心引力下可进行全关节范围的主动活动; 3:对抗地心引力进行全关节范围的主动活动
2、; 4:在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动;5:正常肌力。NT:无法检查,ASIA 残损分级( 修改自Frankel 分级),A ：完全性损伤:在骶段S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留。 B ：不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段S4- S5 存在感觉 功能,但无运动功能。 C ：不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下 一半以上的关键肌肌力小于3 级(0 - 2级) 。 D ：不完全性损伤: 在神经平面以下存在运动功能,且平面以 下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。 E ：正常:感觉和运动功能正常。 注:当一个患者被评为C 或D 级时,他/ 她必须是不完全性伤,即在骶
3、段S4 S5 有感觉或运动功能存留。此外,该患者必须具备如下两者之一: 肛门括约肌有自主收缩, 运动平面以下有3 个节段以上有运动功能保留。,功能独立性测定 ( functional independence measure, FIM),包括评价入院时、住院中、出院时6个方面的内容、18个项目。 每一项按完成情况评为7个等级,最高为7级,最低1级。,评价的六个方面、18个项目,1.自我料理: 进食 梳理 洗澡 穿衣 穿裤上厕所 2.括约肌控制: 膀胱处理 肠道处理 3.活动转移：床/椅/轮椅 上厕 盆浴或淋浴 4.运动：步行上下楼梯 5.交流：理解表达 6.社交：社会关系问题解决 记忆 最后计
4、算FIM总分。,全身管理呼吸困难过高热胃肠功能疼痛褥疮复合损伤 脊髓损伤的诊断 脊柱稳定性,脊髓损伤不同时期需解决的主要问题,急性期 受伤-伤后4周,亚急性期（恢复期） 脊髓休克完到功能恢复结束 时间可达半年至两年,慢性期（回归社会期） 功能恢复及训练结束后,功能评价 预后的判断 制定康复计划 呼吸训练 排泄训练 关节挛缩 肌肉痉挛 肌力维持、增加,脊柱遗留问题 日常生活训练 移动，轮椅使用,生活相关训练 全身管理 汽车驾驶 职业训练 体育 认可障碍,自家改造 环境改建 职业训练,受伤 Injury,回归社会 Return to society,脊柱退行性变,脊柱脊髓损伤的治疗,外科干预药物治
5、疗康复治疗,脊柱脊髓损伤的外科干预,外科治疗的目的： 重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件； 为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因 而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。,手术类型,早期脊髓减压骨折脱位的复位和稳定,外科手术治疗,神经细胞在受伤后68h开始崩解, 故一般认为在伤后68h(即所谓金标准手术时间)内进行手术的效果最佳。采取手术治疗的主要目的是为了减压和维持脊柱的稳定性。过分强调对完全性脊髓损伤的减压而破坏脊柱的稳定性, 往往会得不偿失。,药物治疗,甲基泼尼松龙(MP) 神经节苷脂(GM-1)其他药物,甲基泼
6、尼松龙（MP）,甲基泼尼松龙是唯一一种被FDA 批准的治疗SCI 药物。美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)的结果表明, 在损伤后8h 内应用大剂量甲基泼尼松龙可减轻脊髓的继发性损害MP的作用机制至今仍未完全了解，研究表明包含对抗以下几个方面 对抗继发炎症反映 减轻脂质过氧化反应, 减少自由基生成，保护伤髓 强化SCI 后自身神经保护因子、营养因子、促再生因子含量上升,神经节苷脂(GM-1),神经节苷酯(GM- 1)是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯的唾液酸, 在中枢神经系统内含量特别高, 其对急性期神经损伤的修复及以后神经的再生都有积极的作用GM-1能通过血脑屏障, 在神经损伤区浓度最
7、高, 与损伤区的神经组织有高度亲和力,神经节苷脂(GM-1)作用机制,保护细胞膜Na- K- ATP 酶和Ca2+- ATP 酶的活性, 纠正离子失衡, 从而防止细胞中毒性水肿 防止细胞内Ca2+聚集 抑制病理性脂质过氧化反应, 减少自由基对细胞膜的损害,具有抗自由基的作用 可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损, 促使受损神经元增强自身修复能力, 从而打断自由基细胞膜脂质过氧化自由基生成这一恶性循环, 减少了自由基的生成,其他药物,近几年很多的药物经动物实验证明与SCI的治疗有密切的关系：如维生素C、阿片受体拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、腺苷、促红细胞生成素、
8、米诺环素等 但是, 这些研究大部分还只是处在动物实验阶段, 应用于临床的效果还无确切定论。,细胞组织移植,基因治疗 细胞移植 神经生长因子治疗,脊髓损伤修复研究方向,（ 1 ）应用神经生长因子和或阻断突起延伸抑制物的作 用，促进受损 轴突的再生； （ 2 ）用包含促轴突生长物质的支架（ scaffolds ）桥接损伤 的脊髓和减少瘢痕 组织引起的障碍； （ 3 ）修复损伤的髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性； （ 4 ）促进残存的、未受损的神经纤维的代偿性生长、增加 CNS 的可塑性 ；,脊髓损伤与细胞移植,目前在实验研究中被认为治疗脊髓损伤有效的载体包括: 神经干细胞(neural ste
9、m cells,NSCs)、 胚胎干细胞(embryonic stemcells,ESCs)、 骨髓间充质干细胞(mesenechymal stem cells,MSCs)、 嗅鞘细胞(01factory ensheathing cells,OECs)、 雪旺细胞(Schwann cells,SCs)、 少突胶质细胞和成纤维细胞,康复治疗,康复时机损伤或手术后生命体征平稳时即开始 康复介入标准（即适应症）有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检查发现脊髓功能障碍，影像学资料证实脊柱和/或脊髓损伤，经手术或保守治疗达生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。,康复目标,脊髓损伤的康复流程,脊髓损伤临床问题
10、,康复内容,急性不稳定期 （ 损伤后或脊柱脊髓术后4周）,运动障碍与痉挛,限制患者活动、影响患者ADL独立的重要 因素 导致患者疼痛、抽搐而影响夜间睡眠的主要原因 临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛及肌强直。 有关报道:60%的脊髓损伤患者会产生痉挛,治疗方法,运动疗法；药物疗法；经皮神经电刺激；,全身关节训练：休息时良好的肢位摆放。训练中对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度。避免脊柱脊髓二次损伤。 肌力增强训练：能运动的肌肉都应当运动，防止发生肌肉萎缩或肌力下降。,床边运动疗法,卧位踏车训练,脉冲电磁刺激,感觉障碍与压疮、疼痛,压疮的处
11、理关键在于预防,每2小时翻身 感觉障碍中另一个常见问题是后期疼痛主要处理方法是药物治疗、心理指导、神经电刺激等,也有对疼痛难以耐受的病人行脊髓切断术或脊髓丘脑束切断。,泌尿系统的康复,膀胱功能障碍引起 尿潴流和尿路感染 后期发生的慢性肾功能衰竭是截瘫患者死亡,呼吸障碍,呼吸功能训练： 包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）。 胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。,呼吸功能训练,抗阻力腹式呼吸功能训练,体温调节障碍,颈段脊髓损伤后,由于交感神经系统与副交感神经系统失去平衡 交感神经系统较运动、感觉神经恢复较快,
12、多在伤后1 个月开始恢复,约需2年才趋于完善。,预防深静脉血栓1.药物预防2.静脉回流压力泵的应用,静脉回流压力泵的应用,心理康复 除专业人员工作外，还应给患者温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励他们将的喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助患者很好的完成康复治疗,康复内容,急性稳定期（412周左右）,持续上述训练的基础上增加以下内容 1. 四肢瘫 站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。 体位变换与移动训练：床-轮椅-厕所、厨房等 轮椅技巧训练（轮椅驱动，跨越障碍等） 日常生活能力训练，包括洗漱、进食、入厕等,斜床站立,轮椅位置的变换,轮椅的技巧训练,2截瘫 在四肢瘫训练项目基础上加上借助重心移动式步行矫形器(RGO)、膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)等进行步行训练，耐力增强后可以进行跨越障碍、上下台阶、摔倒保护性动作及摔倒后起立等训练。,辅助工具的应用,肌力的训练,对脊柱脊髓损伤的治疗不能采用单一的方法，让我们接受新概念、应用新技 术、进一步加强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新的挑战，为在新世纪有所新的突 破而努力！在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上“正常人”的 生活,
