脊髓灰质炎的预防控制幻灯片

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1、脊髓灰质炎 的预防控制,广东省疾病预防控制中心 免疫规划所 2008年7月,内容提要,全球消灭脊灰进展 我国维持无脊灰工作进展 维持无脊灰工作面临的困难 我省AFP病例监测情况分析 消灭脊灰的主要策略,全球消灭脊灰进展1,1985年泛美区（PAHO)首先提出到1990年在美洲区消灭脊灰的目标 1988年在第41届世界卫生大会上通过了WHO提出的“到2000年全球消灭脊髓灰质炎”的决议 美洲区、西太区、欧洲区已相继实现无脊灰目标 目前非洲区、东南亚区、东地中海区的一些国家仍有脊灰野病毒的传播,全球消灭脊灰进展2,本土流行国家与脊灰报告病例数,病例数,流行国家数,印度（866） 尼日利亚（285）

2、 民主刚果（41） 巴基斯坦（32） 乍得（21） 阿富汗(17）,全球消灭脊灰进展3,2008年仍有脊灰流行的国家,我国维持无脊灰工作进展1,免疫 常规接种：以乡镇为单位脊灰苗免疫率达到90%以上 强化免疫：自1993年起 “扫荡”免疫： 1995年、1996年在云南； 1999年底在我国西北、西南部分地区； 2000年上半年针对青海发现的输入野病毒病例.,我国维持无脊灰工作进展2,监测 建立AFP监测系统 开展六省加强脊灰监测项目，监控野病毒输入：云南、广西、贵州、四川、新疆、西藏 应急 及时发现并开展VDPV的调查处理 针对野病毒输入 脊灰病毒实验室封存,1.加强常规免疫工作,消除免疫空

3、白； 2.加强监测，尽早发现高变异株及VDPV。,1.建立牢固的免疫屏障，阻止野病毒输入； 2.加强监测，在第一时间发现输入病毒。,开展六省加强脊灰监测项目,我国维持无脊灰工作进展3,我国维持无脊灰工作进展4,我国脊灰突发事件发生情况 1994年报告最后一例本土野病毒病例； 199596年云南省发现4例缅甸输入的野病毒病例； 1999年青海省循化县发现1例从印度输入的野病毒病例； 2002年四川攀枝花市发现脊灰疫苗重组株（VRPV)流行； 2004年贵州省贞丰县发生脊灰疫苗衍生株（cVDPV）循环； 2005年安徽省发生免疫缺陷脊灰疫苗衍生株（iVDPV）病例； 2006年广西发生脊灰疫苗衍生

4、株（VDPV）病例； 2007年山东、山西、广西分别发生脊灰疫苗衍生株（VDPV）。,我国维持无脊灰工作进展5,脊灰实验室封存 卫生系统内脊灰封存清册登记(第一阶段) 2006年5月启动 共上报50439家生物医学实验室 存脊灰野病毒1312株 潜在感染性材料13621份 卫生系统外脊灰封存试点(第二阶段) 2007年3月起在黑龙江、广西试点，涉及教育、农业、质检、药监等13个部门 其它省卫生系统外脊灰封存(第三阶段)2007年10月启动，2008年6月最后完成,随时存在脊灰野病毒输入的危险 AFP监测系统仍存在薄弱环节 OPV接种率在部分地区较低 VDPV的威胁 VAPP的影响及OPV的免疫

5、策略 脊灰病毒封存工作难度很大,维持无脊灰面临的困难1,人类消灭天花仅仅用了10年的时间。但是全球消灭脊灰的战役已经进入第20个年头，与最初目标期限2000年相比，八年已经过去了，热情随时间递减。 高比例的亚临床病例 高隐性感染率，难以甄别 脊灰疫苗衍生病毒 VAPP、VDPV、脊灰病毒与其它病毒重组 全球人口和政治局势的变化 62亿人口，发展中国家人口增长迅速 各国的政治独立性增加，尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗政治冲突和军事动乱等,维持无脊灰面临的困难2,1.随时存在脊灰野病毒输入的危险 全球 2000年以来海地、菲律宾等国发生了具有神经毒力的脊灰疫苗衍生株的流行； 1995年以来，印尼无本土

6、病例，2003年停止强化，2005年发现首例病例，分离到I型脊灰野病毒，为境外输入； 也门在实现无脊灰目标后，于2005年发现首例由境外输入病例，并分离到I型脊灰野病毒，共报告478例； 2005年，也门、印尼、埃塞俄比亚、苏丹、安哥拉、马里、索马里、喀麦隆、厄立特里亚、尼泊尔等10个国家均先后发现由境外输入病例。,维持无脊灰面临的困难3,消灭脊灰一再推迟的主要原因：1）在印度北部地区，因人口稠密，脊髓灰质炎口服活疫苗（OPV）未能有效地阻断脊髓灰质炎野病毒在当地人群中的循环； 2）在尼日利亚北部、巴基斯坦和阿富汗的边远地区，因政治冲突和军事动乱OPV接种工作无法开展。 这两方面的原因导致了在

7、已经宣布消灭脊灰的十多个国家，脊髓灰质炎卷土重来。,维持无脊灰面临的困难4,目前人们仍然不是很清楚为什么在印度北部 OPV免疫效果是如此之差。每剂疫苗的血清抗体阳转率只有10，这意味着要连续接种15次以上才能使人群的免疫水平达到所需标准。,维持无脊灰面临的困难5,中国 与仍有脊灰野病毒流行的印度、巴基斯坦、阿富汗、缅甸等国接壤； 1995-1996年云南发现4例由缅甸输入的脊灰野病毒病例； 1999年，青海省发现由印度输入病例。,维持无脊灰面临的困难6,周边国家2006、2007年的脊灰流行情况,印度676、864,巴基斯坦40、32,阿富汗31、17,尼泊尔5、5,孟加拉18、0,缅甸0、1

8、5,维持无脊灰面临的困难7,我国输入性脊灰野病毒的分布,1995 1型 3型 1996 1型 1999 1型,境外野病毒输入,病例直接入境,维持无脊灰面临的困难8,2007年各省AFP病例报告发病率,维持无脊灰面临的困难9,2.AFP监测系统仍存在薄弱环节,2005-2007年14天双份合格标本采集情况,维持无脊灰面临的困难10,全国脊灰实验室网络脊灰病毒分离率比较,维持无脊灰面临的困难11,全国脊灰实验室网络NPEV分离率比较,维持无脊灰面临的困难12,3.OPV接种率低对维持无脊灰造成重大威胁 在免疫空白区，一旦病毒侵入，易引起流行 2003年，尼日利亚等地发生联合抵制使用疫苗事件后造成了

9、脊灰流行，波及到周边已实现无脊灰的国家，重新建立了脊灰野病毒的传播链，导致脊灰疫情持续发生,维持无脊灰面临的困难13,VDPV多发生在脊灰疫苗接种率低的地区 20002001年，多米尼加和海底发生I型VDPV病例的地区，OPV接种率仅为2030 我国首次发现VDPV循环的村，59名被调查儿童中，只有1名儿童有全程接种史，38名儿童从未服过脊灰疫苗 19971999年在发现的有明确服苗记录VDPV病例中，0剂次占37.3%，未全程免疫者占33.3%。,维持无脊灰面临的困难14,我国不同地区低OPV接种率的分布,维持无脊灰面临的困难15,注：来源于2004年全国计划免疫审评资料。,4.VDPV的威

10、胁 脊灰疫苗衍生病毒（Vaccine Derived Polio Virus, VDPV）,Structural Region,Non-structural Region,P1,P2,P3,3 NTR,A,n,在VP1段(900-906个碱基)的核苷酸与疫苗株差异1-15%； 能够导致人与人之间的传播；致病性较强； 在生物学性状上很难与脊灰野病毒区分； VDPV可在低OPV覆盖率地区长时间循环，引起脊灰暴发。,维持无脊灰面临的困难16,VDPV的性质 致病性较强，有较高的致麻痹性 可以在人与人之间传播，常在免疫接种率低地区引起流行 一般在公认的关键位点发生突变 (G480A) 在抗原测试中表现

11、出“非疫苗株相似性” 可以在 39.5下繁殖 疫苗衍生病毒在生物学性状上很难与脊灰野病毒区分,维持无脊灰面临的困难17,已知VDPV的来源 VDPV单个脊灰疫苗衍生病毒，可来源于免疫力正常的AFP病例、接触者、健康人群或环境标本。 cVDPV从2例以上AFP病例中分离到的序列相关的VDPV。 引起循环的VDPVs； 通常发现于OPV免疫覆盖率比较低的地区； 现有资料表明，其经常与C组肠道病毒发生重组。 iVDPV免疫缺陷者长期向外环境中排出，来源于同一免疫缺陷病人，由于疫苗株病毒在其体内长期复制和排毒而产生的VDPV。 分离于患有免疫缺损的慢性排毒者； II型iVDPV数量居多； 与OPV免疫

12、覆盖率无关。,维持无脊灰面临的困难18,脊灰疫苗衍生病毒循环cVDPVs 是指由相关的疫苗衍生株病毒引起2例或2例以上VDPV病例的事件称为疫苗衍生病毒循环（cVDPVs）； 发生cVDPVs属突发公共卫生事件，应按照国务院突发公共卫生事件应急条例的要求处理。,维持无脊灰面临的困难19,我国已发现的VDPV病例 2001年 四川1例（ 型），9个碱基变异 2002年 四川1例（ 型），10个碱基变异安徽1例（型），9个碱基变异 2004年 贵州2例（cVDPVs，型），9、11个碱基变异 2005年 安徽1例（、型），10-32个碱基变异 2006年 广西1例（型），13个碱基变异 2007年

13、 山东2例（型），9、13个碱基变异广西1例（型），9个碱基变异山西1例（型），9个碱基变异,维持无脊灰面临的困难20,2000-2007年全球cVDPV事件一览表,维持无脊灰面临的困难21,高OPV接种率地区出现VDPV2007年国家脊灰室在某省送检的AFP阳性分离物中检出3株型VDPV： 2株来自AFP病例A，另一株来AFP病例B 病例A，3月龄，OPV免疫1剂次 病例B，4岁半，OPV免疫11剂次 两患儿所在地OPV常规免疫和AFP病例监测工作开展情况较好，OPV全程接种率99 病毒来源尚需实验室和流行病学资料进一步证实 当地组织了周密的调查和处理 两名患儿均已终止排毒,维持无脊灰面临的

14、困难22,健康儿童中分离到VDPV 2006年8月在上海市徐汇、金山区采集5岁以下健康儿童大便标本354份，共分离到肠道病毒65株，其中脊灰病毒9株，型6株、型3株。 2007年1月29日，国家脊灰实验室在对3株型PV序列，发现其中1株为VDPV，VP1区有9个核苷酸变异。 徐汇区、闵行区均已在2月1日起开展脊灰疫苗查漏补种。,维持无脊灰面临的困难23,5.VAPP引起社会高度关注，是否用IPV替代OPV？ VAPP的发病机制： 与疫苗株病毒的基因突变和基因重组有关 与机体免疫缺陷有关 与其他不明因素有关,维持无脊灰面临的困难24,全球使用IPV被广泛讨论，但未被WHO推荐 IPV同样能诱发高

15、的血清阳转率。 IPV与OPV的联合免疫，最终将终结野病毒在自然界的循环。 IPV也可以达到象OPV能够在人群中传播从而达到群体免疫的效果。,维持无脊灰面临的困难25,虽然OPV是消灭脊灰的首选，但它也导致严重后果 疫苗衍生病毒（VDPVs）：在免疫水平较低的人群中循环并导致脊灰的暴发；在一些免疫缺陷病人长期排毒（iVDPV）。 VDPV与野病毒的毒力相当。只要继续使用OPV ，就无法消除麻痹型脊灰。所以消灭脊灰不仅要消灭野病毒，还应包括疫苗衍生病毒。,维持无脊灰面临的困难26,如何终止OPV的使用 一旦未再监测到野病毒，就停止使用OPV，防止VDPV；但必须用IPV代替OPV作为一个过渡期，防止脊灰再暴发：iVDPV、实验室、疫苗厂家、生物恐怖等；同时禁止在大部分人对脊灰无免疫力的地区用OPV去控制可能的脊灰暴发。 高昂的费用，阻止了IPV的推广。 高危地区联合使用IPV和OPV去中断野病毒的传播。 当IPV覆盖率足够高时，全球范围内终止OPV。 在儿童常规免疫中继续使用IPV。,维持无脊灰面临的困难27,WHO对VAPP的调查结论 1962年美国首次报道发生VAPP 1969年WHO组织调查，长达15年： 发生率约1/100万，高度分散，与OPV质量无关 服苗病例主要发生在第一次服苗者 型最多，型次之，I型很少见(10%) 免疫缺损者约占20%,