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1、第八讲 医疗保险的医疗服务管理,主要内容,医疗服务定点管理 医疗服务目录管理 社区卫生服务管理 医疗服务管理模式,一、医疗服务定点管理,（一）定点医疗机构管理,医疗机构类别 各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院 妇幼保健院 社区卫生服务中心、站 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院 疗养院 门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医 村卫生室（所） 急救中心、站 专科疾病防治院、所、站 护理院、站及其他诊疗机构,1.定点医疗机构确定原则,基本要求： 符合医疗机构区域设置规划； 符合医疗机构评审标准； 遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完
2、善的医疗服务管理制度； 严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医药价格政策，经物价部门检验合格； 严格执行医保政策、设立相应的内部管理制度、配备必要的管理人员和设备。,确定原则： 方便参保人员就医并便于管理； 兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用； 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。,2.定点医疗机构的申请和审核,需提供以下材料： 执业许可证副本 大型医疗仪器设备清单 反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支情况和门诊、住院服务量等 符合医疗医疗机构评审的证明材料 药品监督管理和物价部门监督检
3、查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布,3.定点医疗机构的管理与监督,内容： 资格审定、引入竞争机制 会同卫生、药监部门定期检查、考核 合同管理、确定定点医疗机构的权利与义务 建立不定期的评议制度、完善监督机制 对违反规定的机构给与通报批评、限期整改、 取消定点资格等处罚。,管理模式： 劳保部门 卫生部门 非赢利组织 管理方式： 法规管理 行政管理 业务管理：工作量大，核心为协议管理 信息管理 舆论监督等,协议管理的主要内容：,服务人群 服务范围 服务内容 服务质量 医药费用结算办法 医药费用支付标准 医药费用审核和控制等,对定点医疗机构管
4、理的具体责任,除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付，不同级别医院补偿比例不同 个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法 定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员 加强对定点医疗机构的检查和审核 按要求与医疗机构签署协议、支付医药费用 对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提出相关建议。,（二）定点零售药店的管理,关于处方外配：是指参保人提供定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。 定点零售药店确定原则： 保证基本医疗保险用药的品种和质量； 引入竞争机制； 合理控制药品服务成本； 方便参保人就医后购药和便于管理,定点零售药店的资格审核与条件,持有三证年检合格：药品经营企业许可证、药品经营企业
5、合格证、营业执照 遵守药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度 严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格价格政策并检验合格 具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务能力 至少一名要是在岗、营业人员经地级市药监部门培训合格 严格执行医保政策、有规范的内部管理制度，必要的人员、设备配置,定点零售药店的审清和审核,申请时提供的材料: 三证的副本 药师以上药学技术人员的职称证明材料 经营药品清单和上年度业务收支情况 药监、物价监督检查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 审核合格发放定点零售药店标牌，并向社会公布,定点零售药店的管理与监督,签署协议 处方药师签字、保管 专（
6、兼）职医保管理人员 审核相关资料与帐面 按政策支付药品费用 加强对外配药品服务和管理的监督检查 定点资格年审 对违规行为的处罚,二、医疗服务目录管理,（一）诊疗项目管理,现行诊疗项目管理存在的问题： 缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准； 诊疗项目收费的成本内涵不统一； 诊疗项目名称不规范； 诊疗项目的使用缺乏统一规范。,基本诊疗项目的定义与条件,是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。 临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目,明确诊疗项目的范围,诊疗项目： 一是指
7、医疗技术劳务项目：诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等； 而是采用医疗仪器、设备和医用材料的诊断、治疗项目，如B超、各种输液器、导管 非诊疗、治疗用途的不属于诊疗项目：医院用于管理的仪器设备、改善生活环境的服务设置等。,确定基本医疗保险诊疗项目的条件,临床必需 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目,确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则,考虑临床诊断、治疗的基本需要 兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异 科学合理 方便管理,基本医疗保险诊疗项目的确定,准入法和排除法； 我国目前采用的是排除法。 诊疗项目范围分类： 不予支付的诊疗项目：如不列入区域
8、规划的大型医疗设备、健康体检 容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,基本医疗保险项目管理的权限划分,劳保部门： 只列出不予支付和部分支付的对基本项目的主要类别，对具体项目不做规定 省劳保部门： 制定基本诊疗项目目录 统筹地区： 对部分支付项目确定个人支付比例 根据区域卫生规划、临床适应症、医疗技术人员等限定使用管理办法,（二）基本医疗保险的服务设置管理,医疗保险医疗服务设施定义：是由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。 有必要对其进行管理，以使医保基金得到更有效、更公平的使用。,确定基本医疗保险医疗服务设施的范围与支付标准的基本原则,要保证参保人临床诊断、治疗的基
9、本医疗需求； 实事求是，考虑各地区之间的地域和经济水平差异；如取暖费的地区差异 简单明了、管理办法简便可行，便于费用审核支付,基本医疗保险医疗服务设施范围和标准,主要是住院床位和门（急）诊观察床位，包括三类费用： 病房基本配置的日常生活用品，如床、床垫、床头柜、被套等； 院内运输用品； 水电等费用。 不应再向参保病人收取；按普通病床标准征收、特殊情况除外；门（急）诊观察床位低,不予支付的生活服务设施,就诊交通费、急救车费； 空调、电话等损坏的财务赔偿； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 膳食费； 文娱活动费及其他特需生活服务费用,个人选择与劳保部门监管,个人有选择权；安排非普通病床要告知并
10、获得病人及其家属的同意 部门互动 加强宣传,（三）基本医保用药范围管理,内容包括： 药品目录制定 药品基金支付 药品目录、基金支付的调整,两大药品目录的区别,两大药品目录：国家基本医疗保险药品目录（世界卫生组织推荐）、国家基本药品目录，其区别是： 作用不同 指导临床医生合理用药，引导药品生产方向，保障基本药物的合理供应 作为医药费用支付依据，主要是为了控制费用，保证基金收支平衡,制定依据不同 临床使用的合理性、安全性、合理用药水平 还包括价格及参保者的经济承受能力 应用范围不同 全人群 参保者 执行力度不同 指导作用，依靠自觉 与医药费用支付有关,基本医疗保险用药范围界定意义,控制卫生费用 国
11、际通行做法 我国更有必要,基本医疗保险药品目录的制定,指导思想： 要与基本医疗保险基金承受能力相适应 评审制度要制度化、规范化、科学化 制定过程要公正、公平,基本条件： 临床必需、完全有效、价格合理、使用合理、使用方便、市场能够保证供应的药品 及以下条件之一： 我国药典收藏 符合药监部门颁布标准 国家批准正式进口的药品 不能纳入的药品种类：营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物和动物内脏，中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，各类药品的果味制剂、口服泡腾剂，血液制品、蛋白类制品（特殊情况除外），其他,药品目录的基本结构,三部分： 西药-准入法，通用名（标明剂型） 中成药-准入法，通用名（标明剂型） 中药饮片-排除法，药典名 表明剂型的意义 剂型分类很多：口服和吸入剂型，注射剂型，外用剂型 不同剂型价格差异较大 按药物学和临床科室用药相结合的办法分类,基本医疗保险用药的范围权力划分,
