护理文书质控标准

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1、沾化县中医院护理质控标准（护理文书） 100 分项 目基 本 要 求扣 分 原 因扣分标准眉栏项目填写完整、正确 （2 分） 缺项或填写错误-0.2/处体温、脉搏绘制正确 （4 分）漏绘制或绘制错误-0.2/处正确记录呼吸、大便次数 （3 分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录出入量、血压、体重数值 （3 分） 漏记或记录错误-0.2/处正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡 （3 分）漏记或记录错误-0.2/处正确记录手术和住院天数 （3 分）漏记或记录错误-0.2/处体 温 单无涂改 （2 分）漏记或记录错误-0.2/处字迹清晰可辩，签全名 （2 分）签字不规范或代签-0.5/处注明具体执

2、行时间并签字 （2 分）未注明时间；未签 字-0.5/处一律用蓝黑墨水 （1 分）用笔不符合要求-0.1/处皮试结果记录准确 （3 分）标记不正确-1/处医 嘱 单皮试、输血双签字 （2 分） 双签字-1/处入院 评估楣栏项目填写齐全、正确 （1 分） 缺项-0.2/处一律用蓝黑墨水笔 （1 分）用笔不符合要求-0.2/处记录格式规范 （2 分）记录格式欠规范-0.5/处客观记录病情变化及观察情况 （2 分）未观察描述 未观察到重症阳性 体征-1/处 -1/处准确记录护理及效果 （2 分）措施、效果不连贯-1/处记录频繁根据患者病情或护理级别记录 （2 分）记录不及时或遗漏-1/处手术前一天每

3、班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和 术后前三天每班要有术后护理情况记录 （2 分）不符合要求-1/处新入院、转科、分娩当日记录每班要求 （2 分）不符合要求-1/处护理记录应突出专科特点 （2 分）重点不突出-0.5/处护理记录使用医学术语 （2 分）未使用医学术语-0.5/处一 般 患 者 护 理 记 录 单护士记录后签全名 （2 分）无签字或字迹不清 或代签-1/处楣栏项目填写完整、正确 （1 分） 缺项-0.2/处危 重 患 者 护 一律用蓝黑墨水笔 （1 分）用笔不符合要求-0.2/处详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录

4、于病情栏内 （3 分）记录不准确或遗漏 格式错误-1/处 -0.5/处详细准确记录生命体征，至少每 4 小时一次 （2 分）遗漏或错误-2/处未能客观描述-1/处客观记录患病情变化和观察情况 （3 分）未观察到重症阳性 体征-2/处准确记录护理措施及效果 （2 分）措施、效果不连贯-2/处护理记录应突出专科特点 （2 分）重点不突出-0.5/处护理记录使用医学术语 （2 分）未使用医学术语-0.5/处各班小结、24 小时总结的出入量划双黄线 （2 分）不符合要求-0.5/处理 记 录 单每次记录后护士及时签字 （2 分）无签字或字迹不清 或代签-1/处辨证 施护 单健康 教育 单楣栏填写完整、正确 （1 分）有缺项或错误-0.1/处护理内容记录及时、准确、连续 （2 分） 有缺项 不准确-1/处 -1/处书写符合要求 （2 分）不清晰 有涂改 涂改处看不清字迹 未用医学术语-1/处 -1/处 -1/处 -1/处手术物品校对正确 （5 分）未进行三次清点校 对-2/项无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格 （5 分）无合格标记 无消毒时间 未在有效期内-2/项 -2/项 -2/项责任人签名清晰、规范 （5 分）未签名 不清晰 未签全名-2/处 -2/处 -2/处手 术 护 理 记 录 单出院 指导交班书写符合要求 （5 分）遗漏-2/处报告用笔错误-1/处