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1、门脉高压曲张静脉出血治疗的进展,北京世纪坛医院普外科,肝 炎肝硬化门脉高压症发病大国 血吸虫病,每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133,肝硬化门静脉高压的自然病程,北京大学人民医院资料死于大出血42%死于肝衰40%死于肝癌及其他合并症12% 国外综合资料1/3死于上消化道出血1/3死于肝功能衰竭1/3死于肝癌及其他原因,肝硬化门静脉高压的自然病程,绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高 在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40存在食管静脉曲张 在随后的随访中,每年大约5患者新出现静脉曲张 Bosch J, et
2、al. J Hepatol. 2003;38:S54Schepis F, et al. Hepatology 2001;33:333,肝硬化门静脉高压的自然病程,曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为835. 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级）肝静脉压力梯度（HVPG）,J Hepatol. 2003;38:266,1y,3y,5y,99% VS. 93%,86% VS. 75%,70% VS. 53%,Groszmann RJ, et al. N Eng J
3、Med 2005;353:2254,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是： 使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20,曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活动性出血,Step3,防治再出血,初级预防应达到三个目的防止曲张静脉的形成阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防中等-大的曲张静脉破裂出血,初级预防曲张静脉首次出血,非选择性受体阻滞剂能否有效的
4、预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结.在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）,防止曲张静脉的形成pre-primary prophylaxis,Ref: Franchis RD. J Hepatol. 2005;43:167,研究最佳证据分级,推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述1b 单项RCT，95%可信限较窄1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述2b 单项队列研究及质量差的RCT2c 结局研究3a 病例对照研究的系统综述3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究
5、 D 5 没有分析评价的专家意见,欧洲一项为期2年研究,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:741,意大利一项研究（161病人随访3年） 受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476,结论非选择性受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,药物治疗
6、非选择性受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案,推荐使用(循证等级: 1b;A)单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇（ISMN）未证实是有效的,不推荐单用（循证等级:1b;A）联合用药（非选择性受体阻滞剂ISMN或非选择性受体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用受体阻滞剂,故也不推荐联合用药,受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 15的患者存在使用受体阻滞剂的禁忌症 1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严重的副作用而被迫终止治疗 约2035的能达标即良好应答HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20使静息时心率下降到基础心率的75或静息时心率达5060次/分,内镜治疗内镜
7、下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435,EBL预防首次出血【Meta-分析结果】,Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT） EBL更为有效,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,Meta-分析：非选择性受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血对生存率无影响,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,受体阻滞剂联合内镜治疗效果
8、是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证.受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.,Ref：Sarin SK. Et al. Am J Gastrenterol. 2005;100:79,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,控制急性活动性出血,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,控制急性出血与早期再出血,预防和治疗并发症,卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及出血情况.补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定,必要时输血.在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.,
9、维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,多中心RCT资料,食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）25d.(循证等级:1a;A) 生长抑素双倍剂量优于单倍剂量,控制急性出血与早期再出血药物治疗,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST,Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Bosch Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepato
10、logy (2005) 2, 526-535,就并发症而言,EBL少于EST.,Ref: Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575,感染,大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染入院后形成感染的增加到50,在入院14天内感染的发生率为3566.在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。,预防和治疗并发症,感染的机制与对门静脉压力的影响,出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率,Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:2
11、53,强调预防应用抗生素防治感染是治疗 急性曲张静脉出血必不可少的步骤!,控制急性活动性出血一线治疗失败的处理,8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施急诊外科分流或断流手术TIPS尤其适合Child-Pugh C级患者,急性出血的治疗措施与临床选择原则,出血控制,出血控制,防治再出血,预防再出血的主要措施 药物治疗内镜治疗联合治疗TIPS外科分流手术,预防再出血药物治疗, 受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与EST类似.单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的.,首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射
12、，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。,预防再出血药物治疗,Ref: Hepatology 2005;41:572, 受体阻滞剂联合EST并不优于单独受体阻滞剂治疗效果 近期完成的多中心临床研究证实EBL联合受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异,预防再出血联合治疗,Meta-分析结论： 与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47 VS.19,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势.与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.49）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法,预防再出血TIPSS,远端脾肾分流 Distal Splenorenal Shunt,目前外科分流手术主要应用于那些经药物和/或内镜治疗 仍有继续出血且不考虑肝移植者.,预防再出血外科分流手术,失败,失败,失败,外科手术在门脉高压曲张静脉出血治疗中的地位,
