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1、,2016,一例慢性阻塞性肺疾病患者的治疗管理体会,此次讲演系专家个人经验分享，仅供医疗专业人士参考。,审批号426486.022 有效期至2017/02/01,病史介绍,性别：男 年龄：67岁 主诉：咳嗽、咳痰、喘息20余年，再发加重1周入院,现病史：患者20余年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，多为白粘痰，偶有痰中带血丝，伴喘息，活动后为著，每年持续1-3月不等。3年前曾就诊于我科诊断为“慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 慢性肺源性心脏病”，间断予以“布地奈德福莫特罗吸入剂 2吸bid及噻托溴铵粉吸入剂1吸 qd”治疗，近2年患者活动耐力逐年下降，平地步行500米可出现喘息症状，每年急性加重1次
2、，多于受凉后或冬秋季节加重，均需住院治疗。,病史介绍,现病史：1周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄粘痰，偶有痰中带血丝、咯血（约5-10ml），痰不易咳出，伴喘息较前加重，稍活动后即可出现喘息，无发热，无畏寒、寒战，无打喷嚏、流鼻涕，无胸痛及放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无心慌、大汗，无黑朦、晕厥，4天前于当地医院就诊，静点“头孢类、沐舒坦”等未见好转，昨日就诊于我科门诊给予平喘、祛痰等治疗，现为进一步诊治收入我科。,病史介绍,既往史：萎缩性胃炎病史4年。左眼白内障病史5年。11月前诊断为心律失常、I度房室传导阻滞。20余年前曾因外伤至右侧胸膜炎。10余年前曾有右侧肋骨骨折病史，否认其他病史，否
3、认手术、输血及药物过敏史。 家族史：弟弟患胃癌，哥哥患胰腺癌。 吸烟史：吸烟史40余年，每日20-50支，戒烟20年。 职业接触史：既往从事木工工作10余年，有粉尘接触史。,病史介绍,体格检查：体温(T)：36.2 脉搏（P)：90次/分 呼吸(R)：22次/分 血压(BP)：110/70mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作，左锁骨上窝可触及一直径约1cm大小的淋巴结，活动度尚可，有触痛。口唇轻度紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，桶状胸，肋间隙略增宽，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿罗音，右肺为著。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，莫氏征阴
4、性。双下肢无水肿。双侧巴氏征未引出。,辅助检查,血常规、血沉、CRP及降钙素原均基本正常。 呼吸道病原八联检未见异常； 普通细菌涂片可见革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌，痰培养及抗酸染色均正常； 血气分析：PH 7.475 ，PCO2 38.3mmHg ，PO2 99mmHg SO2 98%； 胸部平扫CT：考虑慢性支气管炎，肺气肿，支气管扩张，并感染；动脉硬化。 肺功能检查（吸入支气管舒张剂后）： FEV1/FVC 52.38%, FEV1%预计值 29.5% CAT评分：17分； mMRC：3分,胸部CT（2015.03.26）,GOLD 2016慢阻肺综合评估,A 少症状，低风险,D 多症状，
5、高风险,B 多症状，低风险,C 少症状，高风险,mMRC 0-1,mMRC 2,呼吸困难,GOLD 2016,诊疗思路,诊断与病情评估： 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 综合风险评估： D级（高风险，多症状）,COPD发病机制：以气道炎症为中心,诱发因素,COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。,Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564,陆再英, 钟南山. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2011:7
6、6.,抑制炎症细胞的迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎症介质的释放,增强平滑肌细胞2受体的反应性,糖皮质激素的作用机制,布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久,Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification in Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther, 2003, 25: C28-C41.,13,ICS/LABA针对慢阻肺发病机制核心和主要病理学改变 作用协同1，机制互补,1. Barnes PJ. Eur Respi
7、r J. 2007; 29: 58795.,布地奈德/福莫特罗联合使用更多临床获益,SzafranskiW, et al. EurRespirJ 2003;21:7481 CalverleyPM, et al. EurRespirJ 2003; 22: 912-919 Partridge MR,etal.TherAdv RespirDis2009;3(4):1-11. Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750 Worth H, et al. Respir Medi 2010; 104; 1450-1459 Sin DD
8、 et al. Lancet 2009; 374:712719.,布地奈德/福莫特罗联合使用， 更好地达到GOLD推荐的治疗目标。,Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2016,慢阻肺稳定期的管理：药物治疗,GOLD 2016,支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物,支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量无论2-激动剂还是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（A类证据）。基于有效性和安
9、全性，吸入制剂优于口服制剂（A类证据）福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重(A类证据)噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据) 一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。,选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于 药物供给和患者治疗反应,GOLD 2016,治疗方案：调整用药方案为： 信必可4.5/160 2吸 tid 联合噻托溴铵粉吸入剂1吸qd,布地奈德混悬液2mg bid联合复方异丙托溴铵 5.0ml tid 雾化吸入； 氧疗：氧流量1-2L/min； 戒
10、烟；,治疗结果和转归,该患者经上述治疗5天后，症状明显缓解，咳嗽、咳痰及喘息较前明显缓解，肺部散在湿罗音较前明显减少，未闻及明显干啰音，病情相对平稳后出院。,出院后管理方案：调整用药方案为： 信必可4.5/160 2吸 bid联合噻托溴铵粉吸入剂 1吸 qd 吸入药物后漱口 ；出院医嘱： 须规律使用药物，并于3个月后至医院随诊； 定期参加慢阻肺宣教，加深对疾病的认识； 戒烟；,治疗结果和转归,规范化管理随访,嘱患者3月-6月-12月至医院随访，记录其症状、体征、用药情况，并行CAT、mMRC、肺功能、CRP、IL-8、FIB及痰培养检查，以便于更好地了解其病情进展及感染情况，及时调整药物治疗方
11、案，了解患者的依从性； 若急性加重及时至医院就诊， 嘱该患者参加疾病基础知识系列教育活动； 反复强调规律治疗和定期随访必要性；,随访结果和转归,治疗体会与经验分享,本例患者为男性，67岁，既往长期吸烟史，为慢阻肺高风险患者，由于对疾病认识不足等原因，间断停药，且没有定期复查，并由此导致慢阻肺急性加重发作。 2016年GOLD指南指出慢阻肺治疗目标为控制症状和减少风险，同时推荐对D类高风险、症状较多的慢阻肺患者给予长期规范治疗，其中ICS/LABA和/或LAMA治疗为首选治疗药物1。布地奈德/福莫特罗可减少重度急性加重次数、改善肺功能和患者生活质量2,3 ，,GOLD 2016 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481. Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003.22 912-919.,本病例对于GOLD 2016全球策略的意义,本例患者为慢阻肺D类患者急性加重反复发生的老年男性病例，该诊疗经过有助于临床医生更好地理解GOLD 2016全球策略中对于慢阻肺稳定期的管理策略，切实提高临床医生对于疾病的理解和管理，使更多患者获益。,
