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1、新生儿呼吸困难,浙江大学医学院附属儿童医院孙 眉 月,病因 分三类 肺部疾病 RDS、TTN、MAS、肺气漏、肺炎、 肺出血、肺发育不良、慢性肺部疾病 气道及肺阻塞性疾病 气道阻塞（喉气管软化）、肺受压（膈疝） 非肺部疾病 先心、心功能不全、贫血、多血、低体温、窒息后,病史注意点妊娠周龄母亲情况 糖尿病 产前大出血宫内生长迟缓 多胎妊娠感染史（羊膜早破、母亲发热）以往RDS史胎儿窘迫、脐血pH、复苏情况体检注意点胎龄评估, 紫绀情况, 呼吸困难严重度, 呼吸节律、呼吸次数, 全身情况（灌注, 心功中枢）,治疗原则氧疗 CPAP及机械通气 Fio20.5 才能维持PaO2 50mmHg开放气道及
2、气道物理治疗置于中性环境温度，维持正常体温容量及心功能维持 液体需24小时匀速输入 抗菌素治疗 病因学诊断 胸部X光片、血细胞计数、血气 血培养、透光试验,Pulmonary causes of tachypnea,Mechanical (restrictive)Rib cage anomalies (asphyxiating thoracic dystrophy)PneumothoraxPneumomediastinumPleural effusionChylothoraxSevere abdominal distension,Pulmonary causes of tachypnea,De
3、velopmental abnormalityTEFCCAMCDHSequestrationPulmonary hypoplasiaLobar emphysemaLung cyst,Pulmonary causes of tachypnea,Airway anomaliesChoanal stenosis, atresiaLaryngeal webLaryngotracheomalaciaBronchomalciaSubglottic stenosis,Pulmonary causes of tachypnea,ParenchymalTTN,HMDPulmonary edemaDelayed
4、maturation of epithelial sodium channel(ENaC)Aspiration syndromes-meconium, mucus, milk, bloodPneumoniaPneumatocelePulmonary hemorrhageInterstitial pneumonitis PPHN,Nonpulmonary causes of tachypnea,CardiacLeft-to-right shunt pulmonary blood flowCongestive cardiac failurePDATruncusCoarctation/interru
5、pted aortic archAtrioventricular (AV) canalAV malformation with high output failure,Nonpulmonary causes of tachypnea,NeurologicPostasphyxial stateSubarachnoid hemorrhageInfectionsmeningitis MetabolicMetabolic acidosisHypoglycemiaHypocalcemia Sepsis,Nonpulmonary causes of tachypnea,MiscellaneousHyper
6、thermiaHypothermiaNarcotic withdrawalPainHirschsprungsLarge for gestational age-infant of diabetic mother (LGA-IDM)Trisomy-21,Clinical history and diagnosis of causes for tachypnea History Likely diagnosis Maternal history Diabetes TTN, RDS,hypoglycemia, LGA, CHDAsthma TTNDrugs Narcotic withdrawalPr
7、egnancy induced Intrauterine growth retardation (IUGR), hypertension (PIH) polycythemia, hypoglycemiaPolyhydramnios TEFPrevious sibling with SPB deficiency, GBS pneumoniarespiratory distressOligohydramnios Pulmonary hypoplasia,Clinical history and diagnosis of causes for tachypnea (cont) History Lik
8、ely diagnosis Labor and deliveryProlonged rupture of Sepsis, pneumoniamembranes (PROM)Anesthesia/Analgesia Depression, apnea, cynosisAsphyxia Cerebral edema, metabolic acidosisChorioamnionitis SepsisC-section without labor TTN, RDS, PPHN,Clinical history and diagnosis of causes for tachypnea (cont)
9、History Likely diagnosis NewbornOnset at birth TTN, RDS, pneumothorax, MAS, CDH, CCAMOnset hours after birth Cyanotic congenital heart disease, aspiration, TEF,早产儿肺透明膜病,1959年Avery和Mead指出肺表面活性物质（PS）缺乏是导致RDS的病因。 1980年日本学者Fujiwara用牛肺PS治疗新生儿RDS获成功。 1990年美国FDA正式批准PS为临床药物,早产儿肺PS合成, 储存, 释放缺乏肺泡表面张力升高肺不张肺顺应性
10、降低, 肺内右向左分流低氧, 酸中毒肺血管, 毛细血管渗漏液体纤维素渗出 肺血管收缩阻力上升透明膜形成 肺外右向左分流肺灌注降低,肺透明膜病的发病机制,PS化学成分：复合磷脂含8590%磷脂，卵磷脂中DPPC起降低表面张力作用，810%蛋白质，5%中性脂肪及少量无机盐，PS含4种相关蛋白，疏水性SP-B，SP-C，亲水性SP-A、SP-D。,PS合成、分泌在肺泡型上皮内质网合成磷脂、板层体贮存，转化呈网络样管状髓磷脂分解、吸附至液体表面单分子层，肺内每小时有1030%的磷脂以上述方式更新，管状髓磷脂中有中有间插有SP-A分子。,Cells of alveoli,Type I-8% Type I
11、I-16% Capillary endothelium-30% Alveolar Macrophage-10% Fibroblasts and mast cells-36% Interstitial cells,功能 DPPC：降低肺泡表面张力，促使肺泡扩张。维持肺泡稳定性。改善气体交换。 PS相关蛋白：促进磷脂向液体表层吸附分布以 SP-B、功能最强，SP-C次之，SP-A、 SP-D有抗细菌、病毒与肺防御功能 有关。,肺表面活性物质的功能,降低肺泡表面张力 维持小气道的开放状态 预防液体向肺泡内渗出 促进黏液清除 增强免疫防御机制,正常气体交换及低通气,围产期及产后诊断技术 羊水胎肺成熟度
12、评估：L/S比率2.0时 HMD发生率低。 TDx胎肺成熟度测定：即测肺表面活性 物质白蛋白比率，40mg/g为不成 熟，60mg为成熟。 泡沫稳定试验 。,产后诊断：呼吸系统症状 典型症状：出生后46小时发病，呼 吸窘迫、呼气呻呤、紫绀。 不典型症状：极或超低体重儿缺乏典型 症状，生后即发展为呼吸暂停、紫绀。,Respiratory acidosis,Severe hypoxia,Further inhibition of surfactant by serum proteins,Epithelial damage occurs through suction effect of gaspi
13、ng,Depleted surfactant,Decreased FRC Increased dead space Alveolar collapse,Reduced compliance,Increased work of breathing,RDS的危险因素,早产 糖尿病母亲 宫内窘迫和窒息 择期剖宫产 遗传史 多胎 男婴,RDS患儿,RDS的综合治疗,对症治疗 呼吸管理CPAP机械通气 维持内环境稳定保暖纠酸限液 维持心血管功能稳定限液消炎痛,对因治疗 肺表面活性物质 替代治疗,X光胸片分级 Chest radiograph showing changes of severe RDS e
14、quivalent to white-out(grade4),二张X光胸片分级,心血管系统 早期低血压易致脑白质软化PVL 处理：低容量、酸中毒、不能纠正过快,中枢神经发现IVH PVL由于脑血流自动调节机制的影响,肾功能变化低氧、高碳酸血症、酸中毒、低血压影响肾功能，使少尿血尿素氮,消化系统变化胃排空、胎粪排泄延迟,血生化改变 低氧 高碳酸血症、代酸、 低钠 催产素作用、肾小管重吸收受损 高钾 血细胞转移所致 血糖 低或高 低白蛋白血症 肝合成摄入蛋白漏至皮下,血液血小板降低较少见,心超 早 期：肺动脉高压及/或心肌功能功能受损 恢复期：PDA,肺表面活性物质替代疗法 预防性：生后15 内 用于2728周龄或产 前母未用激素者。 早期营救性：生后2小时内需早期用CPAP 及气管插管者 营救性治疗：诊断后即用（根据胎龄、疾 病严重度）,常用制剂及剂量 Survauta（猪肺）4ml/kg（含100mg磷脂） 分4份气管内注入 Infarsurf（小牛肺）3ml/kg（含105mg磷 脂）分2份气管内注入 Curosurf（猪肺）2.5ml/kg（含200mg磷 脂）直接气管内注入,
