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1、干部病房内科大查房,汇报人:杨海捷,患者，成树堂 ，男 ，89岁。 主因“反复胸闷、胸痛22年，再发加重11小时”入院。,病例汇报,22年心绞痛病史，症状位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小，持续约数秒钟至数分钟休息后即缓解， 多次在我院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予冠心病二级预防治疗，症状好转出院，院外未正规服用冠心病二级预防治疗。,病史,病史,2013年03月08日03时，患者睡眠中突发胸闷、胸痛，为压榨样疼痛，无大汗淋漓、濒死感，无黒朦、晕厥，无咳嗽、咳嗽、端坐呼吸，含服“速效救心丸”后症状无明显好转，到我院急诊科就诊。 行心电图提示下壁导联呈qR型，ST段抬高约0.05mV， 化验心肌
2、酶谱提示肌酸激酶478U/L，磷酸肌酸激酶同工酶43U/L，肌钙蛋白7.94ng/ml， 给予静滴“硝酸甘油”后症状缓解， 为进一步诊治，以“冠心病”收入我院心脏内科。,查体：BP94/60mmHg，一般情况差，平车推入病房，神志清楚，对答切题，口唇轻度紫绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心界不大，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。,病史,既往病史： 1. 前列腺增生 2. 肾功能不全 3.高尿酸血症 4.痛风关节炎,初步诊断： 1.急性下壁心肌梗死 1.1心功能级（NYHA） 2.前列腺
3、增生 3.肾功能不全,诊断依据：,1.患者存在年龄、性别的冠心病危险因素；2.有心绞痛表现，位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小，此次因症状再发加重来院，症状持续不缓解；3.化验心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，心电图提示下壁心肌梗死。,诊断分析,结合患者症状、心肌酶谱、心电图改变，诊断急性下壁心肌梗死明确， 需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸 鉴别。,主动脉夹层,主动脉夹层临床特点：（1）既往有有高血压级动脉粥样硬化病史。（2）突然出现剧烈撕裂样疼痛，休克；（3）脉搏、血压不对称，血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征。（4）心电图非特异性ST-T改变，（5）X线胸片可有上纵膈增宽，主动脉
4、增宽延长及外形不规则。主动脉内膜钙化影与外膜间距达10mm以上。（6）超声心动图示主动脉根部内径可40mm，主动脉壁回声带间距可15mm，主动脉腔内有分离的内膜片真假双腔征象，多平面经食道超声心动图可清楚显示主动脉壁双重回声、剥脱内膜飘带样声影、内膜破口位置及真假腔血流等；（7）主动脉造影、CT及MRI:可清楚显示被撕裂的内膜片及主动脉夹层真假二腔。,急性肺栓塞,急性肺栓塞特点：首发表现为低氧血症，体征为呼吸加快、脉搏快，血压下降甚至休克。血气提示低氧血症。D-二聚体500ug/L.肺部螺旋CT、肺动脉造影、肺动脉CTA可证实。,张力性气胸,特点为胸壁外伤、突然用力、憋气或咳嗽后突然出现剧烈刀
5、割样、针刺样胸痛，有时可放射至肩、臂、颈、心前区及上腹部。查体发现气管向健侧移位。患侧胸部饱满，叩诊为鼓音。呼吸动度减弱或消失、呼吸音、语颤减弱或消失。X线可见患侧肺纹理消失，透亮区增加，肺压缩。,诊疗流程及策略,制定治疗计划,1.完善三大常规、心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等检查，综合评估慢性病理生理状态及急性病理生理改变。2.给予抗凝、抗栓、稳定斑块、预防心肌重塑等冠心病二级预防治疗；3.请示上级医师指导进一步诊治。,一般处理,卧床休息保持安静，防止不良刺激，消除焦虑。 进行血压、呼吸、心电监护、准备好除颤仪随时可使用。 吸氧，记出入量等。 开放静脉通道 同家属和患者进行积极沟通,入院后
6、用药,阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片双联抗血小板； 单硝酸异山梨酯片扩冠； 培哚普利片预防心肌重塑； 瑞舒伐他汀钙片稳定斑块； 曲美他嗪片优化心肌能量代谢； 磺达肝癸钠注射剂抗凝； 血栓通注射剂改善循环。 因心律慢、血压低，暂未加用受体阻滞剂和ACEI或ARB类。,复查心肌损伤标志物检查,心肌酶谱提示谷草转氨酶(100U/L)； 乳酸脱氢酶(522U/L)； a羟丁酸脱氢酶(489U/L)； 肌酸激酶(722U/L)； 磷酸肌酸激酶同工酶(36U/L)； 肌钙蛋白I(25.66ng/ml)。,超声心动图提示主动脉瓣钙化并轻度返流；左房扩大（左房（40.1mm）伴左室舒张功能减退；二尖瓣轻度返流；节
7、段性室壁钙化，活动减弱；左心收缩功能不全（EF44.6%）；轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度返流。,3月13日转入干部病房,转入后诊断 1. 急性下壁心肌梗死 1.1心功能II级 2. 前列腺增生 3. 肺部感染 4. 肾功能不全 5.高尿酸血症 6.痛风关节炎,转入后,继续完善相关检查 给予抗凝、扩冠、保肝、护肾、维持血压稳定、优化心肌能量代谢、调脂、稳定斑块、维持水电解质、酸碱、内环境稳定等。,进一步检查,(2013-03-14 11:19)行超声检查提示：检查印象：胆囊腔内胆汁淤积；左肾多发囊肿；前列腺增生；双侧胸腔及腹盆腔内目前未见明确积液声像；膀胱内目前残余尿量约81ml；肝部分显像，胰腺
8、显像不清（气体干扰）；胆管脾右肾输尿管膀胱目前未见异常声像。 (2013-03-14 11:56)行X线检查提示：检查印象：考虑两肺感染。(2013-03-24 22:40)行X线检查提示：检查印象：1、两肺感染治疗后（较前片好转）。2、不除外右侧少量胸腔积液。,动态心电图,最小心率30次/ 分，最长R-R间期2.07秒，动态心电图观察24小时内可见P波之后出现连续QRS波脱落，且P-P间期相等，ST,AVF,V4-V6呈斜上抬高0.05-0.10mv，T,AVF,V4-V6低平，倒置，QRS,AVF呈QS型，余未见异常。诊断为1、高度房室传导阻滞（大部分呈2:1，3:1下传）；2、病理性Q波
9、3、ST段异常；4、心率变异程度升高。,定期复查心肌损伤标志物、肝肾功等指标。,发现突出的并发或继发问题,低血压心功能不全表现 肾功不全 肺部感染 痛风关节炎 心律失常、心动过缓 肝损伤,相应治疗方案,停用单硝酸异山梨酯，加用多巴胺， 不用受体阻滞剂和ACEI或ARB类。 抗感染 保肾 保肝 减少尿酸生成、促进尿酸排泄 清除氧自由基 为可能安装起搏器作相应准备 补救性PCI作准备,动态观察病情变化及治疗干预结果,心肌损伤标志物,肝损伤标志物,肾功不全指标,复查动态心电图,动态心电图：最小心率52次/分，最长R-R间期1.62秒。动态心电图观察24小时内可见ST,AVF,V4-V6呈水平下降0.
10、025-0.10mv，T,AVF,V4-V6低平，倒置，诊断：心肌供血不足2.心率变异程度正常。,目前情况及治疗效果,主诉稳定好转，精神、情绪状态稳定，饮食增加。 查体无新发体征 复查心肌酶谱已明显下降，但目前血压不稳，以升压药维持血压， 肝酶回复正常 肾功无继续恶化 肺部感染控制 前列腺增生小便困难症状无继续加重,讨论,该患者在诊断及治疗过程中的问题：,患者诊断急性心肌梗死明确，按照指南治疗，但序贯出现血压低、肝酶高、心动过缓、心律失常等，有多器官功能不全、衰竭趋势。,会诊目的：1.明确患者病理生理状态及其变化规律2.有效治疗方案,需上级医生指导的问题如下,根据急性冠脉综合征及心肌梗死处理流程，该患者在心脏内科未给予急诊PCI及溶栓，请杨主任介绍一下，目前急性冠脉综合征处理流程指南结合该老年患者的治疗选择？ 肝酶恢复正常，是否可再次加用他汀？ 动态心电图结果提示传导阻滞，是否可加用受体阻滞剂 ？ 患者血压持续低，已经按照滴定下调原则治疗，但值班医生多次发现血压低，多次上调剂量，请杨主任协助评估患者低血压原因及治疗方案。,谢谢,
