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1、容量治疗是节约用血的第一道防线,中山大学附属佛山医院 邓硕曾,容量第一的观点,容量维系循环容量维系器官灌注容量维系组织氧合容量维系生命源泉,前负荷万岁！,A B C 容量负荷-心肌收缩力-阻力负荷前负荷-心肌收缩力-后负荷,心排血量的决定因素,80,20,急性等容贫血,CaO2,Hct,CO SvO2 P50,血管阻力 粘稠度 红细胞通过,DO2,微循环,围术期容量治疗的争议,干与湿之争(Wet VS.Dry)湿派(346L)或40ml/kg 干派(12L)或15ml/kg,Holte K. TATM 2004,6:5455,湿派观点,补充术前丢失量 补充每日维持量 补充“第三间隙”丢失量及失
2、血量 改善围术期器官功能 改善病人恢复,缩短住院时间(Holte k. Ann Surg 2004,240:89299),干派观点,手术创伤产生应激反应,导致钠、水潴留 晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/h 不补充“第三间隙”及前负荷 用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定 防止组织及肺水肿 防止心脏过负荷（Joshi GP.Anesth Analg 2005,101:601605）,干派观点,减轻肾脏负担,减少尿潴留 早期恢复胃肠运动,加快伤口及吻合口愈合 不影响凝血功能,（Joshi GP.Anesth Analg 2005,101:601605）,干与湿之争的焦点,晶体液与胶体
3、液之争肾功能不全 vs ARDS 2.如何预防肺水肿的发生术后肺水肿发生率7.6%死亡率%Arieff AI. Chest 1999,115:137177 胶晶比例? 胶体液和胶体液之争,当前容量治疗的对策,1.实施晶体液/晶体液的联合输液方案晶胶比可达1:1 2.容量治疗因病人和手术种类而异肺叶切除术食管癌根治术前列腺摘除术（）颅脑手术,Hospital admission,Supplemental oxygen endotracheal intubation andmechanical ventilation,Central venous and arterial catheterizat
4、ion,CVP,MAP,ScvO2,Goal achieved,Sedation, paralysis (if intubated), or both,Vasoactive agents,Transfusion of red cells until hematocrit30%,Intropic agents,8-12 mmHg,8 mmHg,90 mmHg,65 and 90 mmHg,70%, 70%,13%,反应良好可继续输液,容量治疗争论的根本原因,-五个不能- 我们还不能准确判定血容量 我们还不能准确判定组织灌注 我们还不能准确判定组织氧合 我们还不能准确判定容量不足与过负荷 我们还不
5、能准确判定输液的滴数Pyoush DS.ASA 2000 Lectures P.121邓硕曾.临床麻醉学杂志 2003,19:434,容量治疗新要求,容量治疗是节约用血的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。 容量治疗最好晶胶联合应用，既保持循环功能又防止组织水肿 容量治疗不仅要装满心血管，更要关注组织灌注和氧合 容量治疗要有可靠的监测手段，尤其是容量负荷和氧合的监测,容量治疗新要求,容量治疗不仅扩容要持久，而且能“抗炎”和“堵漏”。 容量治疗要依靠中分子胶体，而且不受剂量限制 容量治疗不仅保护肾功能，而且不影响止血和凝血 容量治疗不仅要关注危重病人，而且要关爱老人和儿童 容量治疗要不断研
6、发新胶体，而且要与输血形成黄金搭档。,容量复苏可以救命!,(大失血,血源短缺,稀有血型)Hb 2040g/L可以存活 体外循环下Hb60g/L照样运转,1.提供每日基础液体需要量,2.补充组织间质和细胞内液丧失量,3.补充尿液丧失的液体量,晶体液,围术期容量治疗目的,胶体液,围术期容量治疗目的,晶体液 VS 胶体液,输5%葡萄糖500 ml，血管内扩容36ml输液0.9%氯化钠500 ml，扩容107 ml输注6%HES 1 L可代替1 L失血晶胶比：12,胶体液目标导向治疗 (goal-directed colloid fluid regimen),可以做到限制性输血 可以保证血容量和血流动
7、力学稳定 可以防止肺水肿 可以进行血液稀释（麻醉预扩容） 可以避免晶体液过多和膀胱胀满,提取干燥,贺斯,生产流程图,万汶,万汶,结构,取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆） 每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团,羟乙基淀粉的四大理化特性,浓度 分子量 取代级 C2/C6的比值,HES降解的影响因素,降解速度取决于：1. 取代级 (高：降解延迟） 2. 取代方式：C2/C6 （高：降解延迟）,通过血清-1，4-淀粉酶,羟乙基淀粉的理化特性分类,开发万汶的目的,1）保持6贺斯同样的容量效果 2）对凝血功能无影响 3）提高肾脏清除率 4）更少的血浆和组织蓄积 5）更优的药物安全性 6）突破
8、贺斯的剂量限制（33ml/kg),万汶与贺斯的理化特性,万汶（130/0.4) 贺斯（200/0.5）浓 度 6万汶+0.9氯化钠 6贺斯+0.9氯化钠平均体外分子量 130,000D 200,000D最低分子量 15,000D 13,000D最大分子量 380,000D 780,000D取代级 0.38-0.45 0.43-0.55C2:C6 8:1(9/1) 21ml/g胶体渗透压 36mmHg 68/36mmHg理论渗透浓度 308mosmol/L 308mosmol/LpH 4.0-5.0 3.5-6.0,万汶和贺斯的分子量分布,增加安全性，,改善扩容效果,减 少,减 少,Voluve
9、n:15,000-380,000 Heas-steril:13,000-780,000,万汶的扩容效力与贺斯一致 （ Waitzinger J, 1998 ）,100%扩容效力稳定维持4-6小时,万汶的新优势,万汶有好的抗炎作用微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。1）堵毛细血管漏（CLS)2) 减少白细胞与内皮细胞相互作用3）防止中性粒细胞粘附徐建国等. Anesth Analg 2004.98:768-774,万汶有好的抗炎作用,促炎细胞因子IL-6,IL-8及血浆可溶性粘附分子（SICAM-1)浓度，万汶组明显低于LR组 减
10、少内皮激活和损伤Jang等 .Can J Anesth 2003,50:1009-1016,万汶的新优势,万汶对凝血的影响很小1.大量输注万汶，血小板，PT,APTT, :C及VWF均在正常范围2.万汶清除动力学优越，组织蓄积少，大量使用不造成凝血功能损害 Woessher等. Pathohysiol Haemoat Thromb 2004,in press,万汶对凝血的影响很小,因子， VWF术后5h更快恢复至基线，使围术期失血量及输血减少 万汶组凝块形成时间与明胶组无区别，术后第一天晨，TEG均未发现止血功能受损Boldt. Anesth Analg 2001,92:565-571,万汶对
11、肾功能无影响,有中-重度肾功能不全病人，贺斯一般不超过500ml 老年人输注万汶后肾功能没有变化，术后肌肝清除率与明胶组无显著差异 只要有尿，万汶的峰浓度和半衰期不受肾功能影响 即使严重肾损伤肌肝清除率50ml/min，也可安全使用而不会造成体内蓄积Jung heinrich等. Anesth Analg 2002,95:544-551,500ml 10%万汶 连续使用10天，第1和第10天的血浆浓度一致,万汶可完全从肾脏清除而无组织蓄积 (Bepperling et al., 1999),万汶突破了贺斯的剂量限制,贺斯推荐剂量 33ml/kg 万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量
12、，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47,万汶可安全用于婴幼儿,欧州 2004，1月批准用于婴幼儿 82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响Lochbhler等. Crit Care 2003,7(Suppl 2):107,万汶与其它胶体液的比较,万汶 贺斯 明胶 白蛋白 容量效力 + + + + 扩容时间 + + + + 毛细血管堵漏 + + 和抗炎作用 对凝血功能影响 + 对肾功能影响 + 过敏反应 + + + +,羟乙基淀粉（HES）发展史,HES（20.91） 706代血浆 1970HES（450.） 1974 HES（70.5） 1977HES（200.5） 贺斯 1982HES（550.7） Hextend 1998HES（130.4） 万汶 2000改良HES（450.）平衡盐液,
